Form BCK 1

Kepada
Yth. Pimpinan MUSCAM
KNPI Kecamatan ………………………..
di –
Bandung
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI CALON KETUA KNPI KECAMATAN
…......................................PERIODE 2015-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Jabatan :
……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Dengan menyebut atas nama Tuhan Yang Maha Esa,
Saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjadi Bakal Calon Ketua PK KNPI Kecamatan ………………………
Kota Bandung periode 2015 – 2018
2. Senantiasa akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam wadah
organisasi KNPI (AD/ART, PO, hasil-hasil MUSDA XIII Pemuda/ KNPI Kota
Bandung).
3. Dalam hal ini juga kami lampirkan :
1) Photocopy KTP dan Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar
2) Pas photo ukuran 6 X 4 sebanyak 2 lembar (photo terbaru)
3) Photocopy Ijazah pendidikan terakhir
4) Curiculum Vitae/Daftar Riwayat Hidup
5) Visi dan Misi bila terpilih menjadi Calon Ketua PK KNPI Kecamatan
….................................Kota Bandung
6) Rekomendasi/Pernyataan dukungan OKP tingkat Kecamatan sebanyak ……
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung,…...............................2015
Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp. 6.000,-

---------------------------------------------------
 Form BCK 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
No Tlp/ HP : ………………………/………………………………………
Email :………………………/………………………………………
Riwayat Pendidikan :
1. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
2. . ………………………………….……lulus tahun ……………………
3. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
4. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
5. . ………………………………….……lulus tahun …………………………

Riwayat Pekerjaan :
1. ………………………………….……dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. …………….…………………………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………….……………………dari tahun ………… s/d tahun…………………

Riwayat Di Organisasi KNPI :

1. …………………………….…………dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………

Riwavat Di Organisasi Lain :

1. ………………….……………………dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. …………………………….…………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, …………………………..
Yang Membuat
 Form BCK 3
( )
SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON KETUA PK
KNPI KECAMATAN...........................KOTA BANDUNG
REGISTER NOMOR : ……………………………………………

Kepala Kelurahan/Kecamatan*) :
Kecamatan : ………………………………

Kabupaten/Kota*) : ………………………………
Provinsi : Jawa Barat

Menerangkan Bahwa :
Nama Lengkap : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………….., …. …………… ……..
Umur...........................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Adalah benar benar bertempat tinggal di Kelurahan *) : ……………………………………

Kecamatan : ………………………… Kota Bandung, Provinsi : Jawa Barat No
Induk Kependudukan : …………………………

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Ketua PK KNPI Kecamatan.................................Kota Bandung
sebagaimana dimaksud dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KNPI serta
Juklak dan Juknis tentang persyaratan Pencalonan Bakal Calon Ketua PK KNPI.

Bandung,................................2015
Kepala Kelurahan/Kecamatan *)
……………………………………
..

( )
NIP :
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan
Bubuhi tandatangan dan stempel resmi
 Form BCP 1

Kepada
Yth. Panitia / Formatur MUSCAM KNPI
Kecamatan ……………………….. di –
Bandung
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI CALON PENGURUS KNPI KECAMATAN
…………………………. PERIODE 2015-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya bersedia untuk menjadi Pengurus PK KNPI Kecamatan
…………………… Kota Bandung masa bhakti 2015
- 2018 dengan pilihan jabatan sebagai ……………………………………..
2. Saya sanggup aktif dalam tugas organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
KNPI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung,......................................2018
Yang membuat pernyataan,

--------------------------------------------------------------
Catatan:
Lampiran Daftar Riwayat Hidup.
 Form BCP 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
No Tlp/ HP : ………………………/………………………………………
Email :………………………/………………………………………
Riwayat Pendidikan :
1. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
2. . ………………………………….……lulus tahun ……………………
3. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
4. . ………………………………….……lulus tahun …………………………
5. . ………………………………….……lulus tahun …………………………

Riwayat Pekerjaan :
1. ………………………………….……dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. …………….…………………………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………….……………………dari tahun ………… s/d tahun…………………

Riwayat Di Organisasi KNPI :

1. …………………………….…………dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………

Riwavat Di Organisasi Lain :

1. ………………….……………………dari tahun ………… s/d tahun…………………
2. …………………………….…………dari tahun ………… s/d tahun…………………
3. ………………………….……………dari tahun ………… s/d tahun…………………
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, …………………………..
Yang Membuat

( )
 Form Ajuan 1

Nomor : …. /KNPI-……/…/2012
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
TOR/Proposal
Perihal : Pengajuan Pelaksanaan Musyawarah
KNPI Kecamatan ……………………… . .

Kepada
Yth. DPD KNPI Kota Bandung
d.m. Panitia Penyelenggara Muscam Se-Kota Bandung
di –
Bandung

Dengan hormat,

Berkenaan dengan telah berakhirnya masa kepengurusan KNPI Kecamatan …………………..

periode 2015-2018, maka dalam upaya mewujudkan regenerasi dan kaderisasi kepemudaan
yang berjenjang dan berkelanjutan, melalui mekanisme konsolidasi organisasi terpadu dan
menyeluruh guna meningkatkan eksistensi organisasi.

Maka berdasarkan rapat pengurus PK KNPI Kecamatan ………………. Pada hari ………..
tanggal ….., ………………. 2015 dengan ini kami ajukan untuk pelaksanaan Musyawarah
Kecamatan (MUSCAM) Pemuda / KNPI Kecamatan …………….. periode 2015-2018, akan
akan kami laksanakan pada : (TOR/Proposal) terlampir

Demikian Ajuan Pelaksanaan Muscam Kecamatan ……………….. ini kami sampaikan, atas
perhatian dan perkenannya di ucapkan terima kasih.

Bandung,...............................2015

PENGURUS KECAMATAN
KOMITE NASIONAL PEMUDA
INDONESIA
KECAMATAN …………………………….

…………………………………. ………………………………….
Ketua Sekretaris
 Form Ajuan 2

Term of Reference / Proposal

1. Pendahuluan
Uraian tentang keberadaan lingkup wilayah, organisasi,dan penjabaran lainnya
2. Maksud Dan Tujuan
Uraian tentang maksud dan tujuan pelaksanaan Muscam
3. Permasalahan/Kemungkinan Permasalahan
Urain tentang kendala-kendala yang dihadapi dan kemungkinan terjadi dalam
pelaksanaan Muscam
4. Rencana Pelaksanaan Muscam
Uraian tentang Waktu pelaksanaan, (Hari, Tgl, Jam), Lokasi Tempat Pelaksanaan
dan alamat lokasi
5. Rencana Undangan dan Prediksi Kehadiran
Uraian Tentang Siapa saja yang di undang selain panitia pelaksana dan pengurus
(Peserta/Peninjau, Dewan Pembina, MPI, Tokoh Pemuda/Masyarakat, Karang
Taruna/LSM/Organisasi lainnya)
6. Susunan Kepanitiaan
Uraian tentang Kepanitiaan yang terdiri dari
Pembina, Penanggung Jawab, dan Panitia Pelaksana yang terdiri dari Ketua,
Sekretaris, Bendahara dan seksi-seksinya
7. Rencana Penggunaan Anggaran “Rp. 500.000,-“
Uraian tentang Rencana Kebutuhan Anggaran dan Sertakan Kwitansi Bermaterai
3000, bertandatangan dan berstempel PK KNPI dan copy KTP yang bertandatangan)
8. Penutup
Uraian Tidak lebih dari 10 baris disertai tanggal, bulan dan tahun serta tandatangan ketua dan
sekretaris panitia pelaksana serta stempel PK KNPI dan atau Panitia Pelaksana.