IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik :

a. Nama Lengkap : …………………………………………………
b. Nama Panggilan : …………………………………………………
2. Nomor induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Alamat Rumah :
a. Jalan : …………………………………………………
b. Desa / Kelurahan : …………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………
d. Kabupaten / Kota : …………………………………………………
e. Provinsi : …………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………
7. Anak Keberapa : …………………………………………………
8. Jumlah Saudara : …………………………………………………
9. Identitas Orang Tua / Wali :
a. Ayah Kandug / Tiri / Angkat / Wali :
1) Nama : …………………………………………………
2) Pekerjaan : …………………………………………………
3) Alamat & No. Telp :
(a) Rumah : …………………………………………………
(b) Kantor : …………………………………………………
b. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali :
1) Nama : …………………………………………………
2) Pekerjaan : …………………………………………………
3) Alamat & No. Telp :
(a) Rumah : …………………………………………………
(b) Kantor : …………………………………………………

Talisayan,………………………………….
Kepala / Pengelola

……………………………………………..
NIP………………………………………….
 LAPORAN TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN

PESERTA DIDIK PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

Nama Lembaga :………………………………………………………

NPSN : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

……………………………………………………….

Kelurahan : ………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………

Kabupaten / Kota : ………………………………………………………

Provinsi : ………………………………………………………

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Nomor Induk : ………………………………………………………

LAPORAN TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN

PESERTA DIDIK

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

Taman Kanak – Kanak

Nama Peserta Didik :………………………………………………...

Nomor Induk : ………………………………………………..

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA