BADAN PUSAT STATISTIK

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Jakarta, ............................
Kepada Yang Terhormat :
Kepala Bagian Administrasi Kepegawaian
di
BADAN PUSAT STATISTIK

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………….
b. NIP : ……………………………………………………….
c. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………….
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………….
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………….
f. Instansi : ……………………………………………………….
g. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
h. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
i. Agama : ……………………………………………………….
j. Alamat Rumah/Telpon : ……………………………………………………….
Dengan ini memberitahukan bahwa saya :
a. Pada Hari Tanggal : ……………………………………………………….
b. Di : ……………………………………………………….
Telah melangsungkan pernikahan dgn seorang Pria/Wanita*) sebagaimana tsb. di bawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………….
b. NIP/Nomor Identitas : ……………………………………………………….
c. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………….
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………….
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………….
f. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
g. Agama : ……………………………………………………….
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan/Fotocopy Surat Nikah/Akte Perkawinan sebanyak rangkap 10 (sepuluh) set.
b. Pasphoto Isteri/Suami*) saya ukuran 3X4 cm, hitam-putih, sebanyak 4 (empat) lembar.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengharapkan agar :
a. Perkawinan tersebut di catat dalam staamkart saya,
b. Dapat diselesaikan pengurusan KARIS/KARSU*) bagi Isteri/Suami saya.
4. Demikian laporan kami buat dengan sesungguhnya atas perhatiaannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Bagian/Bidang/Subdit/Subbag/Subbid/Seksi*),
.............................................

................................................. .................................................
NIP. .................................. NIP. ..................................

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id
 BADAN PUSAT STATISTIK

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

Jakarta, ............................
Kepada Yang Terhormat :
Kepala Bagian Administrasi Kepegawaian
di
BADAN PUSAT STATISTIK

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………….
b. NIP : ……………………………………………………….
c. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………….
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………….
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………….
f. Instansi : ……………………………………………………….
g. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
h. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
i. Agama : ……………………………………………………….
j. Alamat Rumah/Telpon : ……………………………………………………….
Dengan ini memberitahukan bahwa saya :
a. Pada Hari Tanggal : ……………………………………………………….
b. Di : ……………………………………………………….
Telah melangsungkan pernikahan dgn seorang Pria/Wanita sebagaimana tsb. di bawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………….
b. NIP/Nomor Identitas : ……………………………………………………….
c. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………….
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………….
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………….
f. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
g. Agama : ……………………………………………………….
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan/Fotocopy Surat Nikah/Akte Perkawinan sebanyak rangkap 10 (sepuluh) set.
b. Pasphoto Isteri/Suami saya ukuran 3X4 cm, hitam-putih, sebanyak 4 (empat) lembar.
c. Salinan/fotocopy Akta Cerai / Surat Kematian Isteri/suami *)
d. Salinan/fotocopy Keputusan Pemberian Ijin Perceraian
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengharapkan agar :
a. Perkawinan tersebut di catat dalam staamkart saya,
b. Dapat diselesaikan pengurusan KARIS/KARSU bagi Isteri/Suami saya.
4. Demikian laporan kami buat dengan sesungguhnya atas perhatiaannya saya ucapkan terima
kasih.
Mengetahui Hormat Saya,
Kepala Bagian/Bidang/Subdit/Subbag/Subbid/Seksi *),
............................................

.................................................
................................................. NIP. ..................................
NIP. ..................................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id
 BADAN PUSAT STATISTIK

LAPORAN KEHILANGAN
KARTU ISTERI / SUAMI PEGAWAI NEGERI SIPIL
(KARIS / KARSU)

Jakarta, ............................
Kepada Yang Terhormat :
Kepala Bagian Administrasi Kepegawaian
di
BADAN PUSAT STATISTIK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………..
b. NIP : ………………………………………………………………..
c. Pangkat/Gol : ………………………………………………………………..
d. Jabatan : ………………………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ………………………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Isteri / Suami dari :
a. Nama : ………………………………………………………………..
b. NIP : ………………………………………………………………..
c. Pangkat/Gol : ………………………………………………………………..
d. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ………………………………………………………………..
dengan ini melaporkan bahwa saya telah kehilangan Kartu Isteri / Suami PNS (KARIS / KARSU)
Nomor Seri ……………………. pada tanggal ……………………………………
.2. Keterangan tentang sebeb-sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai berikut
a. .…………………………………………………………………………………………….
b. .…………………………………………………………………………………………….
c. Dst.
3. Berhubung dengan hal itu, maka saya mengharapkan bantuan penyelesaian penggantian
KARIS/KARSU saya yang hilang tersebut dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko
yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana
mestinya.
4. Demikian laporan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Mengetahui
Kepala Bagian/Bidang/Subdit/Subbag/Subbid/Seksi*), Hormat Saya,
.............................................

................................................. .................................................
NIP. .................................. NIP. ..................................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id
 BADAN PUSAT STATISTIK

LAPORAN KELAHIRAN/PERTAMBAHAN ANAK

Jakarta, ............................
Kepada Yang Terhormat :
Kepala Bagian Administrasi Kepegawaian
di
BADAN PUSAT STATISTIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………..
2. NIP : ………………………………………………..
3. Pangkat/Golongan : ………………………………………………..
4. Unit Kerja : ………………………………………………..
5. Alamat Rumah : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kelahiran anak saya yang ke ……( ………….. )

No. Nama Jenis Kelamin Tgl. Lahir *) Nama ayah/ibu **)

(1) (2) (3) (4) (5)

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Bagian/Bidang/Subdit/
Subbag/Subbid/Seksi,
...........................................

................................................. .................................................
NIP. .................................. NIP. ..................................

Catatan :
*) Lampirkan salinan sah Akta Kelahiran sebanyak rangkap 10
**) Tuliskan nama ibu jika ayahnya yang melaporkan, sebaliknya tulis nama ayah kalau ibunya yang
melaporkan.

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id
 BADAN PUSAT STATISTIK

SURAT PERNYATAAN TUNJANGAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………..
2. NIP : ………………………………………………..
3. Unit Kerja : ………………………………………………..
4. Nama Istri/Suami *) : ………………………………………………..
5. Pekerjaan istri/suami *) : Non PNS / PNS di instansi....................*)

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya :

1. Nama : ………………………………………………..
2. Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………..

Adalah benar menjadi tanggungan saya / suami / istri saya. Dan tunjangan anak dimasukkan dalam
komponen gaji saya / suami / istri saya *)

Hormat Saya,

.................................................
NIP. ..................................

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id
 BADAN PUSAT STATISTIK

LAPORAN KEHILANGAN
KARTU PEGAWAI NEGERI SIPIL (KARPEG)

Jakarta, ............................
Kepada Yang Terhormat :
Kepala Bagian Administrasi Kepegawaian
di
BADAN PUSAT STATISTIK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………..

b. NIP : ………………………………………………………………..

c. Pangkat/Gol : ………………………………………………………………..

d. Jabatan : ………………………………………………………………..

e. Satuan Organisasi : ………………………………………………………………..

dengan ini melaporkan bahwa saya telah kehilangan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) pada
tanggal ….……………………………………………………………………………….

2. Keterangan tentang sebeb-sebab hilangnya KARPEG saya itu adalah sebagai berikut

a. .…………………………………………………………………………………………….

b. .…………………………………………………………………………………………….

c. .…………………………………………………………………………………………….
d. Dst.

3. Berhubung dengan hal itu, maka saya mengharapkan bantuan penyelesaian penggantian
KARPEG saya yang hilang tersebut dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang
timbul sebagai akibat hilangnya KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Demikian laporan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Bagian/Bidang/Subdit/Subbag/Subbid/Seksi*),
.............................................

.................................................
.................................................
NIP. ..................................
NIP. ..................................

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Jl. Dr. Soetomo No. 6-8 Jakarta 10710, kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp. : (021) 3841195, 3810291-4, Fax. (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.g.o.id E-mail : bpshq@bps .go.id