(KOP SURAT bagi Badan Usaha)

Nomor : Kepada:
Sifat :
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran :
Tata Ruang (DPUTR) Kabupaten Bandung
Perihal : Permohonan Pengesahan Rencana
Tapak di
Soreang

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Permohon : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat Permohon : ………………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………….. RT …... .RW……
Desa / Kelurahan ……………………………………………….......
Kota / Kab ………………………………………………………….
No. Ponsel / WA : ………………………………………………………………………
e-mail : ………………………………………………………………………

Bersama ini kami mengajukan permohonan Pengesahan Rencana Tapak untuk pembangunan berupa:
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
KBLI : ………………………………………………………………………
Luas Lahan : ………………………………………………………………………
Lokasi Tanah : ………………………………………………….. RT …... .RW……
Desa / Kelurahan ……………………………………………….......
Kota / Kab ………………………………………………………….
Kondisi Eksisting : (belum terbangun / sudah terbangun / tahap pembangunan)
Situasi sekitar Tapak : Barat ……………………………………………………………….
Timur ………………………………………………………………
Utara………………………………………………………………..
Selatan ……………………………………………………………..

Dengan ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian
permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

……………., ……………… 20……

Hormat kami,
Pemohon

(………………………….)
 (KOP SURAT bagi Badan Usaha)

SURAT KUASA PENGURUSAN DARI PEMOHON / PEMILIK / DIREKTUR

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Tata Ruang (DPUTR) Kabupaten Bandung
`
di
Soreang

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….. RT …... .RW……
Desa / Kelurahan …………………………………………………….......
Kota / Kab ……………………………………………………………….
No Ponsel/WA : ……………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa (Pemohon / Pemilik / Direktur)
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….. RT …... .RW……
Desa / Kelurahan …………………………………………………….......
Kota / Kab ……………………………………………………………….
No Ponsel/WA : ……………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.
Untuk mengurus Permohonan Pengesahan Rencana Tapak atas kegiatan berupa:
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………………
KBLI : ……………………………………………………………………
Luas Lahan : ……………………………………………………………………
Lokasi Tanah : ………………………………………………….... RT .... .RW…
Desa / Kelurahan …………………………………………….……….......
Kota / Kab …………………………………………………….………….

Dengan tetap mematuhi persyaratan – persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………….., ……………………….. 20……

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

(………………………………..) (………………………………..)
 (KOP SURAT bagi Badan Usaha)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Selaku Direktur / Ketua / Penanggung Jawab dari PT / CV / Koperasi / Yayasan / Pemilik dari:
……………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya sampaikan dalam
rangka permohonan Pengesahan Rencana Tapak untuk pembangunan berupa:
Nama Kegiatan : …………………………………………………….…………………
KBLI : …………………………………………………….…………………
Luas Lahan : …………………………………………………….…………………
Lokasi Tanah : ………………………………………………….... RT .... .RW…
Desa / Kelurahan : …………………………………………………….…………………
Kota / Kab : …………………………………………………….…………………

adalah BENAR dan DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN dan Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila dokumen tersebut ternyata tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………………….. 20……

Yang membuat pernyataan

(………………………………..)
 (KOP SURAT bagi Badan Usaha)

PERSYARATAN DAN BEKAS YANG DIPERLUKAN

UNTUK PERMOHONAN PENGESAHAN RENCANA TAPAK

1. Surat Permohonan Pengesahan Rencana Tapak

2. Surat Kuasa (jika Pemohon mendelegasikan / memberi kuasa pengurusan permohonan)
3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
4. Dokumen Lingkungan yang telah di sahkan oleh Dinas Lingkungan Hidup
a. Dokumen berupa SPPL / UPL-UKL/ AMDAL dan disertakan Surat Pengesahan
/ Surat Keterangan dari Dinas Lingkungan Hidup (Fotocopy)
b. Jika menggunakan SPPL Otomatis dari OSS harap konfirmasi dahulu ke Dinas
Lingkungan Hidup
5. Softfile Gambar Rencana Tapak yang sama dan sesuai dengan Dokumen Lingkungan
(format file berupa DWG)
6. Untuk kegiatan PERUMAHAN menyertakan Surat Keterangan / Surat Rekomendasi
Penyediaan TPU (Tempat Pemakaman Umum) seluas 2% luas lahan Perumahan dari
Dinas Perumahan Permukiman dan Pertanahan (DISPERKIMTAN)