Kota Maba, ………………………………

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan……………………………. Kabupaten Halmahera Timur
Di Kota Maba

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………….., Dalam KTP tertulis…………………………........
Umur : ………………………tahun, tanggal lahir ………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….…….…………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………..………….
Alamat : …………………………………………………………………………………..…………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama Lengkap : ……………………………………….., Dalam KTP tertulis…………………………........
Umur : ………………………tahun, tanggal lahir ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………...
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………………...

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor :………………………….., Tanggal…………………………..dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Konversi/Pendaftaran Hak 6. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 7. Penghapusan Hak Tanggungan/Roya
3. Pendaftaran Tanah Wakaf 8. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Peralihan hak 9. Ganti Nama Sertipikat
5. Pendaftaran Perubahan Hak 10. ………………………………………………………….

Atas bidang tanah hak/ tanah negara

Terletak di : ……………………………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………….
Nomor Hak : ……………………………………………………. Luas ……………….m2
Penggunaan Tanah : ………………………………………………………………………………

Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kamu menyatakan :

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah/Bangunan tersebut kami kuasai secara fisik
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menanggung
semua akibat hukum.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………………….. 3. ………………………………………………...

2. ………………………………………………….. 4. …………………………………………………

Hormat Kami,

Meterai
Rp. 10.000

(………………………………….)