SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..............…………………………………………………………
Tempat &Tanggal Lahir : ………………………………..............…………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………..............…………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………………………………………
………………………………..............…………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………..............…………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah/bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha Klinik berlokasi
di ............................................................. Kelurahan*).................................................
Kecamatan............................................... Kabuapten Tolitoli adalah bangunan dengan status hak :
 Hak Milik, tercantum dalam Sertifikat Hak Milik No:
Tahun : ……………………….
Luas tanah : ………………………. ,m2
Pemegang Hak Atas nama : ……………………….
 Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara :
………………………………………………. dengan ……………..…………………………………
Nomor :…………………….. Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………
 Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara
………………………………………………. dengan ……………..…………………………………
Nomor :…………………… Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan
Izin Klinik.

Tolitoli, ………………………20……
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Kelurahan
Materai 10.000

………………………………………… …………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dimulai sejak Klinik …………………………………………. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai penanggungjawab pada Klinik lain. Jika saya berhenti sebagai penanggungjawab pada
Klinik tersebut di atas, saya berjanji akan melaporkan hal ini secara tertulis kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tolitoli selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari setelah berhenti.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli,………………………20...
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA
DENGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama pemilik sarana : ……………………...

………………………………………………………………

Alamat Pemilik : ……………………...

………………………………………………………………

……………………...

………………………………………………………………

Alamat Sarana : ……………………...

………………………………………………………………

: ……………………...

………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kerjasama dan bersedia ikut berperan serta dalam usaha kegiatan program
pemerintah di bidang kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Kelurahan
/Kecamatan……………………………………… Kabupaten Tolitoli baik di dalam gedung maupun di luar
gedung.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, ………………………20……
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas
Materai 10.000

………………………………………… …………………………………………..