Contoh

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..………………..……………

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..………………..……………

Nomor Peserta : …………………………………………………..………………..……………

Jurusan/Prodi : …………………………………………………..………………..……………

Fakultas : …………………………………………………..………………..……………

Alamat : …………………………………………………..………………..……………

: …………………………………………………..………………..……………

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan dalam formulir dan
portofolio registrasi online adalah benar. Apabila dikemudian hari terdapat
ketidaksesuaian, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang
berlaku dan dinyatakan gugur dari mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

......................., .......................................

Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

(Nama Lengkap)