SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………………………
Fakultas/Pascasarjana : ………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat di Malang : ………………………………………………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya lampirkan dalam
persyaratan mengikuti Program Student Exchange tahun 2023 adalah sesuai dengan
aslinya. Apabila ternyata dokumen yang saya kirimkan terbukti palsu, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………………… , ………………………….. 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(Nama Lengkap)