Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN/TATA TERTIB SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :………………………………………………………………………………………………………......
No. Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………...
Prodi/Jenjang Studi :…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta Didik Di


Universitas Maritim AMNI Semarang dan saya bersedia mentaati segala peraturan/Tata tertib
yang ada di Universitas Maritim AMNI Semarang selama saya menempuh pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

………………………, ………………….2022

Mengetahui Pembuat pernyataan


Orangtua/wali
Meterai
Rp. 10.000

(……………………………………….) (…………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai