SURAT PERNYATAAN

SANGGUP TINGGAL DI ASRAMA (KHUSUS TARUNI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………………......
No. Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………...
Prodi/Jenjang Studi :…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyatakan sanggup tinggal di asrama dan
bersedia mentaati segala aturan dan tata tertib di asrama selama mengikuti Pendidikan pada
Universitas Maritim AMNI Semarang.

Pernyataaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Maritim AMNI
Semarang.

………………………, ………………….2020

Mengetahui Pembuat pernyataan

Orangtua/wali
Meterai
Rp. 6.000

(……………………………………….) (…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN/TATA TERTIB SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………………......
No. Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………...
Prodi/Jenjang Studi :…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta Didik Di

Universitas Maritim AMNI Semarang dan saya bersedia mentaati segala peraturan/Tata tertib
yang ada di Universitas Maritim AMNI Semarang selama saya menempuh pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

………………………, ………………….2020

Mengetahui Pembuat pernyataan

Orangtua/wali
Meterai
Rp. 6.000

(……………………………………….) (…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN IJASAH DAN KEBENARAN DATA RIWAYAT KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………………......
No. Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………...
Prodi/Jenjang Studi :…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh institusi
yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
2. Data Riwayat Kesehatan yang saya miliki adalah benar adanya sesuai dengan data
Kesehatan yang saya miliki.
3. Bila dikemudian hari diketahui bahwa bahwa ijazah dan data Riwayat Kesehatan yang saya
gunakan palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang
berwenang maka saya bersedia untuk dberhentikan sebagai Mahasiswa dan Taruna
(MahaTar) Universitas Maritim AMNI Semarang
4. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakukan butir nomor 3 oleh Universitas Maritim AMNI Semarang kepada saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

………………………, ………………….2020

Mengetahui Pembuat pernyataan

Orangtua/wali
Meterai
Rp. 6.000

(……………………………………….) (…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH
SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN DI UNIMAR AMNI SEMARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………………......
No. Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………...
Prodi/Jenjang Studi :…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
mengikuti pendidikan di Universitas Maritim AMNI Semarang. Jika dikemudian hari ditemukan
bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi:
1. Dikeluarkan dari Universitas Maritim AMNI Semarang.
2. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan selama
menempuh pendidikan di Universitas Maritim AMNI Semarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

………………………, ………………….2020

Mengetahui Pembuat pernyataan

Orangtua/wali
Meterai
Rp. 6.000

(……………………………………….) (…………………………………………….)