FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA SERVIX ( IVA / PAP SMEAR *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nomor Identitas BPJS
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan / Instansi
Alamat Rumah
Nomor Telp Rumah/ HP
E-mail
Keluarga yang bias dihubungi
Nama
Alamat Rumah
Nomor Telp Rumah/ Hp
E-mail
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan unuk
Mendapatkan pelayanan pemeriksaan deteksi Ca servix (IVA / Pap Smear *) atas diri saya,

Sehubungan dengan permohonan saya ini, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Terakhir melakukan pemeriksaan deteksi Ca Servix pada ……………….
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh dokter dan
BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan

Watampone, ……………………….2018
Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………………………….)
Peserta BPJS Kesehatan