Madiun,

Kepada
Yth Bpk. BUPATI /WALIKOTA
. Lewat :
Kepala Badan kepegawaian
Daerah, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten/Kota ...
di-
Kota/Kab.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP Lama / NIP Baru :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Nomor Seri Karpeg :
e. Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
f. Ms. Kerja Gol. : Th Bl / Ms. Kerja Pensiun Th Bl
g. Jabatan :
h. SKPD/Unit Kerja :
i. Alamat rumah sekarang :
j. Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …………………. atas
permintaan sendiri.

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ;

b. Daftar Riwayat Pekerjaan;
c. DP-3 dua tahun terakhir ;
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ;
e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama ( Pegawai Bulanan,Calon PNS,
Peninjauan Masa Kerja bila ada);
f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
i. Foto copy Kartu Pegawai ;
j. Foto copy Surat Nikah ;
k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan
m. Foto copy surat keterangn dari tim Dokter
n. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
o. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir /
disyahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan
Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal
bulan . . . . . -. . . . . . . . . .

4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,