Bandung Barat,......

Kepada
Perihal : Permohonan Pensiun Yth. Bapak Bupati Bandung Barat
Pegawai Negeri Sipil Melalui
Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Bandung Barat
Di
Ngamprah

Yang Bertandatangan dibawah ini :

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Pangkat/Golongan Ruang :
5 Unit Organisasi :
6 Alamat sekarang :

7 Alamat sesudah pensiun :

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat karena telah mencapai batas usia
pensiun terhitung mulai ..................

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pensiun dari Ybs.
2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun.
3. Daftar Riwayat Pekerjaan.
4. Salinan sah / Foto copy dari Surat Keputusan tentang Pengangkatan pertama sebagai
Pegawai Negeri Sipil dan penetapan pangkat / gaji pokok terakhir (SK CPNS, SK PNS,
KP Terakhir dan KGB Terakhir).
5. SKP satu tahun terakhir.
6. Surat pernyataan tidak pernah mendapat hukuman disiplin sedang / berat.
7. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh camat setempat.
8. Salinan sah / Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan
Agama Kecamatan setempat.
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak.
10. Foto copy KARPEG.
11. Foto copy KARIS / KARSU.
12. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 7 lembar.
13. Salinan sah / Foto copy Kartu Peserta Taspen.

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar mulai awal
bulan ......................-............................ sampai dengan .....................-.............. tidak akan
menjalankan bebas tugas.

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya,

...............................
 INSTANSI INDUK : ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
KAB/KOTA : Bandung Barat NEGARA
PROPINSI : Jawa Barat NOMOR : 14 TAHUN 2003
UNIT KERJA : TANGGAL : 21 APRIL 2003
PEMBAYARAN : DPPKAD
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

KETERANGAN PRIBADI
A NAMA : B ANAK ANAK
B NIP : NAMA LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT NAMA AYAH/IBU
C TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
D JABATAN / PEKERJAAN :
E PANGKAT / GOL RUANG : TMT
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL

H MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN

I MASA KERJA SEBELUM :
DIANGKAT MENJADI PNS DARI - S/D-
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : LULUS ALAMAT
PENGANGAKATAN PRATAMA TAHUN
K MULAI MASUK PNS : A. ALAMAT SEKARANG :
L DIUSULKAN KP PENGABDIAN :
KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI JAWA
BARAT
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI JAWA

BARAT
KE
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKANDENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
KETERANGAN KELUARGA
MENGETAHUI CILILIN, ............................................
A. ISTERI / SUAMI PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI PEJABAT NEGERI SIPIL YANG
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE UNIT KERJA BERSANGKUTAN
1

DIISI DENGAN HURUF CETAK


ANAK LAMPIRAN I-q
.......................................................
KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bandung Barat, .........................,20.........

KEPALA SKPD

..................................................
Pangkat
NIP. .........................
 Lampiran III Surat Edaran Kepala BAKN dan Dirjen
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980
: NO.SE/48/80
Tanggal : 24 MARET 1980

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan organisasi :

6. Tempat dan Tanggal Lahir :

7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

SUSUNAN KELUARGA.
Hubungan Tgl Pekerjaan/ Tgl
No Nama Ket
Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

Bandung
Disahkan Oleh : Barat,.................................................
CAMAT ............................................ PNS

.............................................................. ......................................................
NIP. ...................................
 ANAK LAMPIRAN I-p KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan ruang/tmt :
5. Jabatan/eselon :
6. Agama :
7. Status perkawinan :

No Riwayat Pekerjaan Dari tgl/bln/th Gol Instansi Ket

S/d tgl/bln/th Ruang Induk

......................, ......................