Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.

11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 1 ) - Pasal 5 ayat ( 1 )
Model : N-7 Model : N-7

Lampiran : ......lembar ............................................20......... Lampiran : ......lembar ............................................20.........

Perihal : Pemberitahuan Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth. Kehendak Nikah Kepada Yth.
Pegawai Pencatat nikah pada Pegawai Pencatat nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di ................................................ di ................................................

Assalamualaikum wr.wb. Assalamualaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara ............................................... dengan .......................................................pada pernikahan antara ............................................... dengan .......................................................pada
hari ..................................... tanggal ..................................... jam................................... dengan hari ..................................... tanggal ..................................... jam................................... dengan
mas kawin .................................................................................. dibayar tunai/hutang*) mas kawin .................................................................................. dibayar tunai/hutang*)
bertempat di ...................................................................... bertempat di ......................................................................
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3
4. Surat Keterangan Tentang orang Tua , model N4 4. Surat Keterangan Tentang orang Tua , model N4
5. *) Surat Izin Orang Tua , model N5 5. *) Surat Izin Orang Tua , model N5
6. *) Surat Keterangan Kematian Suami/Istri , model N6 6. *) Surat Keterangan Kematian Suami/Istri , model N6
7. ........................................................ 7. ........................................................
8. ........................................................ 8. ........................................................
9. ........................................................ 9. ........................................................
10. ........................................................ 10. ........................................................
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku. undangan yang berlaku.
Wassalam Wassalam
Diterima tanggal ......................... Yang memberitahukan, Diterima tanggal ......................... Yang memberitahukan,
Calon mempelai/wali/wakil wali*) Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Yang menerima, Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*) PPN/Pembantu PPN*)

........................................**) ..................................................**) ........................................**) ..................................................**)

*) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu

**) nama lengkap **) nama lengkap