Madiun,

Kepada
Yth. Bpk. BUPATI MADIUN
Lewat :
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Madiun
di-
MAD I UN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Janda / Duda Almarhum :
c. NIP. Lama/NIP Baru :
d. Tempat/Tanggal Lahir :
e. Nomor Seri Karpeg. :
f. Pangkat/Gol.Ruang :
g. Jabatan :
h. SKPD :
i. Meninggal Dunia Tanggal :
j. Alamat rumah sekarang :
k. Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil terhitung
mulai akhir bulan…………………………

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Keterangan Kematian

b. Surat Keterangan Janda / Duda dari Kelurahan / Desa dengan diketahui Camat;
c. DP3 2 tahun terakhir;
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Tingkat Sedang / Berat
dalam 1 tahun terakhir;
e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS);
f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
i. Foto copy Kartu Pegawai ;
j. Foto copy Surat Nikah ;
k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ;
m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
n. (a.) sampai (d.) dibuat rangkap 3 (tiga) (1 asli dan 2 legalisir)
o. (e) sampai (l) dibuat rangkap 3 dilegalisir.

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Hormat saya,