SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TRI ASTURI

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Asrama Polri Palmerah Rt 06/ Rw 014
Kec. Palmerah Jakarta Barat

Selaku Istri dari :

Nama : FIKRI GUSTIAWAN

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Karyawan/Wiraswasta
Alamat : Asrama Polri Palmerah Rt 06/ Rw 014
Kec. Palmerah Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin (MENYETUJUI)
suami saya tersebut untuk melangsungkan pernikahan dengan:

Nama : TINNIYAH
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dukuh Pandan Ambunten Tengah Sumenep

Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadan
sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta berlaku adil bagi kedua pihak dan bersedia
hidup satu atap bersama.

JAKARTA, 31 OKTOBER 2021

Yang Membuat Pernyataan

TRI ASTUTI

Saksi-saksi (Tokoh Masyarakat Sekitar)

1. IBU RAHMAN (........................) Orang Tua Tinniyah

2. SUGIANTO. (........................)

3. SAMIRUN. (........................)

4. JONI (........................)