SURAT PERJANJIAN PELEPASAN PENGUASAAN

FISIK HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELEPAS HAK

Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : PENERIMA HAK

Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut sebagai PARA PIHAK

PARA PIHAK dengan ini menyatakan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA ada memiliki sebidang tanah sebagaimana di sebut

dalam sertifikat Hak Milik Nomor: …./Sangkarnihuta, seluas M2, yang
terletak di Kelurahan Sangkarnihuta, Kecamatan Balige, Kabupaten Toba,
Provinsi Sumatera Utara yang terdaftar atas nama …….
2. Bahwa Pihak Pertama akan melakukan pengukuran ulang terhadap
Sertifikat Hak Milik Nomor: /sangkarnihuta, tersebut yang diketahui dan
disaksikan oleh Pihak Pertama. Setelah dilakukan pengukuran ulang, maka
Pihak Pertama akan melepaskan sebahagian dari Sertifikat tersebut yaitu
seluas …….. dengan batas-batas sebagai berikut:

3. Bahwa tanah hasil pelepasan sebahagian dari Sertifikat Hak Milik Nomor:
…./Sangkarnihuta, yang luasanya …. M2 akan dibuatkan Surat
Penguasaan fisik yang dikeluarkan oleh Lurah Sangkarnihuta.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka KEDUA BELAH PIHAK dengan ini
menerangkan, bahwa telah setuju dan sepakat untuk melakukan Pelepasan
Penguasaan Fisik Hak Atas Tanah yang merupakan hasil pelepasan dari Sertifikat
tersebut diatas yaitu seluas …. M2 yang dinyatakan didalam Surat Perjanjian
Pelepasan Penguasaan Fisik HAK Atas Tanah, dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

PIHAK PERTAMA menyatakan melepaskan Penguasaan Fisik Hak Atas Tanah

yaitu tanah seluas ..... M2 (..................) yang terletak di
Kelurahan : Sangkarnihuta;
Kecamatan : Balige;
Kabupaten : Toba;
Provinsi : Sumatera Utara;
Dengan batas-batas sebagai berikut:

kepada PIHAK KEDUA dan dengan ini PIHAK KEDUA menerima pelepasan
tersebut dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 2

PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik
sah dan satu-satunya yang menguasai fisik atas tanah sebagaimana disebut dalam
Pasal 1 tersebut di atas.

PASAL 3

PARA PIHAK sepakat bahwa sejak perjanjian ini ditandatangani oleh PARA PIHAK
maka PIHAK KEDUA selanjutnya sebagai pemegang atas Penguasaan Fisik Hak
Atas Tanah tersebut diatas untuk yang berhak dan bertanggung jawab untuk
mengelola tanah, menguasai tanah, menerima manfaat tanah dan bertanggung
jawab untuk segala hal yang timbul, baik pajak-pajak atau retribusi daerah yang
timbul dikemudian hari.

PASAL 4

Bahwa dengan adanya perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi
memindahtangankan, melepaskan, mengagunkan, menggadai dan beban-beban
lainnya kepada pihak lain serta menguasai dan memanfaatkan tanah tersebut.

PASAL 5

Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini memahami dan menerima segala beban dan
risiko yang akan diterima setelah ditandatanganinya Surat Perjanjian Pelepasan
Penguasaan Fisik Hak Atas Tanah ini, dan dengan ini membebaskan PIHAK
PERTAMA dari segala bentuk tuntutan ataupun gugatan hukum.

PASAL 6

Bahwa proses permohonan hak baru atas tanah tersebut di atas akan dimohonkan
sendiri oleh PIHAK KEDUA sebagai pemegang penguasaan fisik hak atas tanah
yang baru dan dengan biaya yangditanggung oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 7

1. Apabila terjadi perselisihan di dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka akan

diselesaikan melalui jalan/secara musyawarah kekeluargaan.
2. Jika penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini
diiatas mengalami kegagalan, maka KEDUA BELAH PIHAK telah setuju dan
sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Balige.

PASAL 8
1. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup, dan
masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama, serta para pihak akan
menerima 1 (satu) rangkap Surat Perjanjian ini.
2. Surat Perjanjian ini mulai sah berlaku secara hukum sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditanda-tangani oleh KEDUA BELAH PIHAK.

Demikian Surat Perjanjian Pelepasan Penguasaan Fisik Hak Atas Tanah ini dibuat
dengan sebenar-benarnya, dengan sadar dan tanpa ada pakasaan dari pihak
manapun dan Kedua Belah Pihak menyatakan segala akibat dari Surat Perjanjian
Pelepasan Penguasaan Fisik Hak Atas Tanah ini akan menjadi tanggungjawab oleh
kedua belah pihak baik pidana maupun perdata serta kedua belah pihak juga
menyatakan tidak akan melibatkan serta melepaskan Pihak kelurahan
Sangkarnihuta, Notaris/PPAT, Kantor Pertanahan Kabupaten Toba dan pihak
lainnya.

Balige, .........................

Pihak Pertama, Pihak Kedua

_____________________ ____________________

SAKSI-SAKSI