SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Hartono, SE : 41 Th : Kepala Tata Usaha SMPN 2 Sarang : Ds. Sampung Rt 02 / Rw 01 Kec. Sarang Kab. Rembang

Adalah sebagai penjamin dari narapidana Sanyoto Hadi Prayitno Bin H. Kardi Prawoto ( Almarhum) yang sedang menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Cilacap memberikan pernyataan bahwa apabila narapidana yang bersangkutan mendapat pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas : 1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di rumah kami. 2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun materiel. 3. Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Kepala Desa Sampung

Yang membuat Pernyataan

( Slamet Riadi )

( Hartono, SE. )

SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : Hartono, SE : 41 Th : Kepala Tata Usaha SMPN 2 Sarang : Ds. Sampung Rt 02 / Rw 01 Kec. Sarang Kab. Rembang

Adalah sebagai penjamin dari nara pidana Nama Umur : Sanyoto Hadi Prayitno : 37 Th

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan kelas II B Cilacap

Dengan ini menyatakan : 1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Assimilasi/pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas yang bersangkutan tidak akan melarikan diri atau melanggar ketentuan-kententuan lainnya. 2. Sanggup turut mengawasi dan membina narapidana yang bersangkutan agar menjadi Warga Negara yang bertanggung jawab. Demikian surat jaminan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan seperlunya.

Mengetahui

2013

Kepala Desa Sampung

Penjamin

( Slamet Riadi )

( Hartono, SE. )

KOMITMEN PENJAMIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan Status Alamat : Hartono, SE : Rembang 6 Maret 1972 : Kepala Tata Usaha SMPN 2 Sarang : Kakak Kandung : Ds. Sampung Rt 02/Rw 01 Kec. Sarang Kab. Rembang

Adalah sebagai penjamin dari narapidana : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan Semula Alamat Tempat menjalani Pidana Dengan ini menyatakan : 1. Sanggup untuk tidak akan pindah alamat selama narapidana yang namanya tersebut di atas menjalani masa pembebasan bersyarat (PB) atau Citi menjelang bebas (CMB) dan jika harus pindah alamat wajib melapor kepada kepala Bapas Klas II Pati. 2. 2.Sanggup bertanggung jawab sepenuhnya apabila narapidana tersebut di atas melanggar peraturan yang berlaku selama menjalani pembebasan bersyarat (PB) atau Cuti menjelang Bebas (CMB). 3. Sanggup mengawasi dan membimbing narapidana tersebut selama menjalani masa bimbingan. 4. 4.Sanggup untuk mendorong dan mengingatkan klien akan kewajibannya untuk melapor ke Kantor Bapas Klas II Pati sesuai dengan peraturan yang berlaku. 5. Sanggup untuk memberitahukan kepada Kepala Balai Pemasyarakatan, apabila Klien tersebut melanggar hukum kembali. 6. Sanggup membangun komunikasi yang baik dengan pembimbing kemasyarakatan (PK) dalam rangka pembimbingan dan pengawasan. 7. 7.Klien yang akan berpergian keluar kota harus mendapat ijin tertulis dari kepala Balai Pemasyarakatan dan ijin keluar pulau Jawa harus mendapat ijin dari kepala : Sanyoto Hadi Prayitno : Rembang 12 Oktober 1976 : POLRI : Ds. Sampung Rt02/Rw01 Kec. Sarang Kab. Rembang : Lembaga Pemasyarakatan kelas II B Cilacap.

kantor wilayah sedangkan ijin keluar Negeri wajib mendapat ijin dari Mentri Hukum dan HAM RI, Surat dari penjamin ditujukan kepada Kepala Balai Pemasyarakatan. 8. Apabila dikemudian hari klien yang saya jamin melanggar ketentuan yang berlaku (tidak memenuhi kewajibannya), Statusnya sebagai klien pembebasan Bersyarat(PB) sanggup di cabut.

Mengetahui

2013

Kepala Desa Sampung

Yang membuat pernyataan Penanggung Jawab

( Slamet Riadi )

( Hartono, SE. )