KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

LSM GMBI
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
KSM JAMANIS – KOTA TASIKMALAYA
SEKALI MELANGKAH KEDEPAN PANTANG UNTUK MUNDUR
GMBI SAMPAI MATI – NKRI HARGA MATI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Dalam hal ini memilih tempat dan domisi hukum di Kantor Kuasanya dibawah ini menyatakan memberi
kuasa dengan hak substitusi kepada :
Nama : ADE HARYANTO
Pekerjaan : Sekertaris LSM GMBI KSM JAMANIS
Alamat : Jln. Ciawi Kel. Karangresik
Kec. Jamanis Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA”
------------------------------------------------------------ KHUSUS
-----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan PEMBERI KUASA, dalam hal mengurus Setoran
Bank Kepada PT.Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk Kantor Cabang Tasikmalaya Unit Nagarasari
yang beralamat di Jl. Kapten Naseh No.77 Kota Tasikmalaya 46133 sesuai perjanjian HUTANG
PIUTANG.

Untuk Itu yang diberi kuasa dikuasakan dan diberi wewenang untuk menghadap instansi – instansi dan
atau pejabat – pejabat yang berwenang, membuat dan menandatangani surat – surat atau permohonan;
memberi keterangan yang diperlukan;

PENERIMA KUASA dikuasakan dan diberi wewenang untuk mengambil segala tindakan yang baik
penting, perlu dan berguna untuk kepentingan PEMBERI KUASA , dan dapat mengerjakan sesuatu
pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa dan atau wakil sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku

Tasikmalaya ………………………..20…..

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ADE HARYANTO
Sekretaris LSM GMBI
KSM JAMANIS