Akta Notaris Alrizki., S.H, M.Kn No.

17 Tertanggal 18 Agustus 2017

SK Pengesahan Kemenkumham RI No. AHU-0012368. AH.01.07 Tahun 2017
Terakreditasi : Kepmenkumham R.I. No. M.HH-01.HN.07.02 Tahun 2018

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : /LBH-SBS/Pdn/LS/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA. ----------------------------------------------------

Dalam hal ini Pemberi Kuasa memilih domisili hukum pada kantor kuasanya yang akan
disebut dibawah ini dengan memberi kuasa kepada :
1. HASANUDDIN, S.H. 5. WARSISO BUONO, S.H.
2. EKO UMAIDI, S.Kom., S.H. 6. DANIEL SIMAMORA, S.H.
3. HENI APRIANI, S.H. 7. RIZKI RAHMADINI FITRA, S.H.
4. MERIK HAVIT, S.H. 8. BURHANUDDIN, S.Hi.

Advokat dan Pengabdi Bantuan Hukum pada kantor Lembaga Bantuan Hukum SAI BUMI
SELATAN (LBH SABU-SEL) yang beralamat di Jl. Kusuma Bangsa Way Urang Kalianda
Lampung Selatan. Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk selanjutnya disebut
sebagai PENERIMA KUASA. --------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mendampingi dan membela kepentingan
Pemberi Kuasa terkait dugaan Tindak Pidana ………………………………………………….
sebagaimana dengan Laporan Polisi Nomor : LP / / / 2019 / RES LAMSEL / SEK
KALIANDA tertanggal 2019.

Selanjutnya, Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap serta mendapatkan berkas-berkas
yang berkaitan dengan kepentingan Pemberi Kuasa pada setiap pemeriksaan di Polres
Lampung Selatan, Polsek Kalianda Lampung Selatan dan atau masih masuk yurisdiksi
wilayah Kepolisian Republik Indonesia, serta di instansi-instansi Pemerintah dilingkup
Kabupaten Lampung Selatan, pejabat-pejabat maupun swasta yang berkaitan dengan
penyelesaian perkara di atas. Mengajukan bukti-bukti surat maupun saksi, memberikan
keterangan, membuat, menandatangani, dan mengajukan surat-surat permohonan seperti
permohonan penetapan, penangguhan penahanan, perubahan jenis penahanan, permohonan
pemeriksaan keahlian, serta melakukan upaya-upaya hukum yang dianggap baik dan perlu
oleh Penerima Kuasa untuk kepentingan Pemberi Kuasa berdasarkan ketentuan hukum dan
perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia guna tercapainya tujuan
Pemberi Kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan hak subtitusi.

Legal Office : Jl. Kusuma Bangsa Way Urang Kec.Kalianda

Kab. Lampung Selatan Tlpn : 082182088281
 Kalianda, ………………… 2019
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. HASANUDDIN, S.H. _____________________

2. EKO UMAIDI, S.Kom., S.H.

3. HENI APRIANI, S.H.

4. MERIK HAVIT, S.H.

5. WARSISO BUONO, S.H.

6. DANIEL SIMAMORA, S.H.

7. RIZKI RAHMADINI FITRA, S.H.

8. BURHANUDDIN S.Hi.

Legal Office : Jl. Kusuma Bangsa Way Urang Kec.Kalianda

Kab. Lampung Selatan Tlpn : 082182088281