1 0 3 5 6

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021

1. NIA (Nomor Induk Advokat): 0 7 -

2. Nama lengkap & gelar: FAHRUDIN LUBIS, SH.

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/KAPITAL

3. Nama & Gelar di KTPA:

F A H R U D I N L U B I S ,
(40 karakter termasuk tanda baca
& spasi tanpa mengisi gelar) S H .

4. Jenis kelamin : ✔ L P

5. Tempat lahir: SURABAYA

6. Tanggal lahir (dd/mm/yyyy): 0 5 / 0 8 /
1 9 8 1
Beri tanda salah satu: ✔ Islam Kristen Katholik Budha Hindu Kong Hu Chu Kepercayaan
7. Agama:

8. Handphone: 0 8 2 1 4 3 8 0 0 9 1 1
9. Nama kantor: LAW OFFICE "FAHRUDIN LUBIS & PARTNERS"
10. Alamat kantor: JL. RAYA JURANG KUPING NO. 77 RT. 03 RW.02
KEL. BENOWO, KEC. PAKAL, KOTA SURABAYA
11. Telephone kantor: 0 8 2 1 4 3 8 0 0 9 1 1
12. Alamat rumah sesuai KTP: JL. RAYA JURANG KUPING NO. 77 RT. 03 RW. 02
Grand Slipi Tower, Lantai 11. JL. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta 11480-Indonesia

KEL. BENOWO, KEC. PAKAL, KOTA SURABAYA

T: +62 21 29252303 | www.peradi.or.id | E: info@peradi.or.id

13. Alamat email: fahrudinlubis@gmail.com

Beri tanda salah satu: MENKEH RI KETUA PT ✔ PERADI
14. SK Pengangkatan:

15. No. & Tgl SK Pengangkatan:

KEP. 368/PERADI-DPN/2007 0 8 0 7 / /2 0 0 7
16. Tempat dan Tanggal BAS:
PENGADILAN TINGGI JAKARTA 0 7 /0 8 /2 0 0 7

17. Nama Bank penyetor: BANK CENTRAL ASIA (BCA)

18. 7 digit pertama No. Validasi: 7 9 0 0 0 8 4
19. Cabang PERADI:
Surabaya
(Sesuai alamat kantor/alamat KTP)
(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan Cabang sesuai dengan Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”)

Biaya Data Ulang: Rp. 750.000,- No. Rek BCA.: 335 304 000 2
Berita: (Isi Nama Advokat & NIA) a/n.: Perhimpunan Advokat Indonesia

Tanggal 29 / JUNI 21
/ 20........

Tempel Tempel Tempel

Foto 3x4 Foto 3x4 Foto 3x4
Latar Merah Latar Merah Latar Merah

FAHRUDIN LUBIS, SH.

.....................................................................
nama jelas & tanda tangan

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 1 dari 4

LAMPIRAN:

1. ✔ Pas Foto 3x4 (Latar Belakang Merah) sebanyak 3 lembar

2. ✔ Bukti Setor Tunai (Asli)
✔
3. Fotokopi KTP
4. ✔ Fotokopi KTPA
✔
5. Fotokopi SK Pengangkatan Advokat
✔
6. Fotokopi Berita Acara Sumpah (BAS)
7. Fotokopi ijazah legalisir basah (khusus penambahan gelar)

Dengan menandatangani Formulir Data Ulang Advokat PERADI Tahun 2021 saya menyatakan:
1. Hanya mengakui DPN PERADI hasil Musyawarah Nasional III PERADI tahun 2020 yang
dilaksanakan di Ciawi Bogor;

2. Tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga Perhimpunan Advokat Indonesia (PERADI) dan semua peraturan PERADI baik yang
telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari;

3. Semua informasi yang tertulis pada Formulir Data Ulang dan lampirannya yang disampaikan
sehubungan dengan Data Ulang Advokat adalah benar dan diperoleh sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku;

4. Apabila dikemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan dokumen yang saya
sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat, saya bersedia untuk menerima sanksi
yang dijatuhkan DPN PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

SURABAYA
_______________________, 29 JUNI
________________________20____
21

Hormat saya,

Ttd

_______________________________________________________
Nama: FAHRUDIN LUBIS, SH.

Mengetahui

...................................................................................
Nama DPC
DPC KOTA SURABAYA

Ketua Sekretaris

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 2 dari 4

 Tempel Buk Setor (asli)

Tempel Fotokopi KTP Tempel Fotokopi KTPA

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 3 dari 4

 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021

1. NIA (Nomor Induk Advokat): diisi nomor sesuai dengan 7 angka NIA yang tertera di KTPA
(Kartu Tanda Pengenal Advokat);
2. Nama Lengkap & gelar: diisi nama secara lengkap dan gelar akademis yang dimiliki;
3. Nama di KTPA (Maksimal 40 karakter termasuk tanda baca, spasi dan gelar): diisi nama
dan gelar yang akan dicetak pada KTPA dengan maksimal penggunaan huruf berikut spasi
disesuaikan dengan jumlah kotak pada formulir yaitu 40.

Contoh:

Nama Lengkap & Gelar: Prof. Dr. H. Muhammad Maulana Kurniawan, S.H., M.H. (51 Karakter)
Nama di KTPA menjadi: Prof. Dr. H. M. Maulana K., S.H., M.H. (38 Karakter)

4. Jenis kelamin: Beri tanda cek (√) ;

5. Tempat Lahir: diisi kota kelahiran;
6. Tanggal Lahir: diisi secara berurut, tanggal/bulan/tahun lahir;
7. Agama: melingkari pilihan salah satu agama/kepercayaan;
8. Handphone: diisi nomor handphone;
9. Nama Kantor: diisi nama kantor tempat menjalankan profesi advokat;
10. Alamat Kantor: diisi alamat kantor tempat menjalankan profesi advokat;
11. Telephone kantor: diisi nomor telephone kantor tempat menjalankan profesi advokat;
12. Alamat rumah sesuai KTP: diisi alamat rumah;
13. Alamat email: diisi alamat email;
14. SK Pengangkatan: dipilih salah satu instansi yang mengeluarkan SK Pengangkatan
Advokat;
15. Nomor SK Pengangkatan: diisi sesuai nomor SK Pengangkatan Advokat;
16. Tempat dan Tanggal BAS: diisi tempat dan tanggal pengambilan Sumpah Advokat;
17. Nama Bank penyetor: diisi nama Bank tempat menyetorkan biaya Data Ulang Advokat;
18. 7 digit pertama No. Validasi: diisi sesuai nomor yang tercantum pada bagian kiri atas bukti
setor tunai melalui teller Bank penyetor;
19. Cabang PERADI: diisi nama DPC sesuai alamat kantor, jika belum memiliki kantor diisi
nama DPC sesuai kota di alamat KTP;
(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan
Cabang sesuai dengan Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”);

LAMPIRAN
1. Pas Foto 3x4 (Latar Belakang Merah ) sebanyak 3 lembar; ditempel pada lembar Formulir
halaman 1
2. Bukti Setor Tunai ( Asli ); ditempel pada lembar Formulir halaman 3
3. Fotokopi KTP; ditempel pada lembar Formulir halaman 3
4. Fotokopi KTPA; ditempel pada lembar Formulir halaman 3
5. Fotokopi SK Pengangkatan Advokat
6. Fotokopi Berita Acara Sumpah (BAS)
7. Fotokopi ijazah legalisir basah (khusus penambahan gelar)

Formulir Data Ulang Advokat halaman 1 dan halaman 2 diberi tandatangan disertai nama
jelas dan mengisi tanggal/bulan/tahun pendaftaran.

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 4 dari 4