SURAT KUASA KHUSUS

NO 167/SKK.TUN/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Listyo Sigit Prabowo, M.Si.
Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 05 Mei 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No 35A, Menteng, Jakarta Pusat.

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA , dalam hal ini memilih domisili hukum di
kantor kuasanya yang akan disebutkan dibawah ini , menerangkan bahwa :
1. Nama : Dwi Intan Septiana, S.H., M.H
Pekerjaan : Advokat
2. Nama : Intan Dwi Yuliyanti, S.H., M.H.
Pekerjaan : Advokat
3. Nama : Mayda Alyani, S.H., M.H
Pekerjaan : Advokat
Masing-masing petugas Assegaf Hamzah and Partners beralamatkan di Jl. Jendral Gatot
Subroto No. Kav 18, RT6/RW 1. Kuningan Barat Jakarta Pusat. Untuk selanjutnya disebut
sebagai PENERIMA KUASA, bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-sama dalam
perkara ini

KHUSUS

Untuk mewakili dan atas nama serta kepentingan Pemberi kuasa sebagai TERGUGAT
didalam perkara gugatan di Pengadlan Tata Usaha Jakarta Pusat terkait penerbitan Surat
Keputusan Kapolri TR No: 1/X/2022 terkait Penganuliran atau Pembatalan Irjen. Pol. Teddy
Minahasa Putra. S.H, S.I.K, M.H, menjadi kepala kepolisian daerah (kapolda) Jawa Timur.
Untuk itu penerima kuasa berhak untuk :
1. Menghadap ke instansi-instansi pemerintah atau swasta yang dirasa perlu dan
berkaitan dalam perkara ini
2. Mengajukan eksepsi, jawabanatas gugatan,duplik, bukti-bukti, saksi-saksi, saksi ahli,
serta kesimpulan dan juga memohon untuk pemeriksaan lainnya yang dianggap perlu
3. Meminta putusan hakim dan meminta kepada hakim untuk mengambil tindakan yang
dirasa perlu dalam sengketa ini
4. Menyatakan banding, membuat, menandatangani dan mengajukan memori banding
dan atas kontrak memori banding
5. Menyatakan Kasasi , membuat menandatangani dan mengajukan memori kasasi dan
atas kontrak memori kasasi
 6. Melakukan tindakan atau mengajukan sesuatu yang dianggap perlu sehubungan
dengan pemeriksaan perkara tersebut diatas

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dengan hak retensi serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang
dikuasakan ini kepada penerima kuasa

Jakarta Pusat 24 Oktober 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Dwi Intan Septiana, S.H., M.H Drs. Listyo Sigit Prabowo, M.Si.

Intan Dwi Yuliyanti, S.H., M.H

Mayda Alyani, S.H., M.H