SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : ____
Jabatan : Presiden Direktur
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, untuk dan atas nama perseroan terbatas:
PT M, yang berkedudukan di Jl. __________, Jakarta Pusat. Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi
Kuasa”.

Pemberi Kuasa dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya di bawah ini; dan dengan ini
memberi KUASA KHUSUS kepada :
1. Akhmad Jazuli, S.H., M.Hum.
2. B.M. Suryanto Sinurat, S.H.
3. Kibu Hutabri Prastya, S.H.
4. Ronald CR Kojongian, S.H
5. Ampuh Nugroho, S.H.
6. Yustinus Wahyudi, S.H.
7. Fajrin Kurnia Putra, S.H.
8. Rio Paroman Siregar, SH.
Kesemuanya adalah advokat yang berkantor pada Kantor Hukum SSAJ & Associates, Jl. Tebet Dalam
IV F No. 88, Jakarta Selatan; baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dan dalam komposisi yang
bagaimanapun (selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut sebagai ”Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Bertindak sebagai Penasihat Hukum, mewakili, mendampingi, membela dan memberi bantuan
hukum kepada Pemberi Kuasa selaku pelapor sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana
penggelapan (Pasal 372 Jo Pasal 374 KUHPidana) yang dilakukan oleh Sdr. _____, yang beralamat di
Apt. ____, Tower ____, Unit ___, ______ Jakarta Selatan di Kepolisian Daerah Metro Jaya DKI Jakarta
dan segala sesuatu yang berhubungan dengan hal itu;
Pemberian Kuasa ini, sepanjang dianggap perlu oleh penerima kuasa, meliputi: mendampingi,
mewakili dan bertindak di hadapan Kepolisian Daerah Metro Jaya DKI Jakarta serta instansi atau
perorangan manapun; membuat laporan polisi, menandatangani serta menyerahkan permohonan-
permohonan dan/atau surat apapun; memberi keterangan; menyerahkan, menerima penyerahan,
menolak, menanggapi, ataupun menyangkal surat, alat bukti maupun keterangan siapapun dalam
bentuk apapun; mempelajari berkas maupun melakukan segala tindakan legal apapun sehubungan
dengan tugas khusus di atas; selanjutnya dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan
berguna sehubungan dengan menjalankan perkara, serta dapat mengerjakan segala sesuatu
pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang Penasihat Hukum sesuai kepentingan
tersebut di atas. Pada pokoknya melakukan segala sesuatu yang oleh Penerima Kuasa dianggap perlu
demi kepentingan Pemberi Kuasa berdasarkan itikad baik.
Kuasa ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan kepada pihak lain (substitusi) baik sebagian
maupun seluruhnya.

1
Jakarta, 10 Juli 2020
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Akhmad Jazuli, S.H., M.Hum. ____

B.M. Suryanto Sinurat, S.H.

Kibu Hutabri Prastya, S.H.

Ronald CR Kojongian, S.H

Ampuh Nugroho, S.H.

Yustinus Wahyudi, S.H.

Fajrin Kurnia Putra, S.H.

Rio Paroman Siregar, SH.