SURAT KUASA

Yang bertandatangan/cap jempol di bawah ini :

Nama          : CINDY
Lahir          : Jakarta, 03-12-19XX
Gender       : Perempuan
Umur          : XX Tahun
Agama        : Islam
Pekerjaan   : PNS
Kewargaan : Warganegara Negara Indonesia (WNI)
Alamat        : Jl. Ampera Raya No. 18, Jakarta Selatan,
Dengan ini telah memberikan kuasa sepenuhnya kepada Penerima Kuasa:

   1.   AULIA ABDURRAHMAN, S.H., M.H.

Advokat berkantor di Kantor Hukum ABDURRAHMAN LAW FIRM Alamat: Jalan

Mayor syamsu No.XI A, Tarogong Kidul, Garut. Dalam hal ini pemberi kuasa telah memilih
kedudukan hukum di alamat kuasanya tersebut di atas. Selanjutnya penerima kuasa dapat
bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa baik sendiri maupun bersama selaku Penasihat
Hukum;

KHUSUS
Perihal    : Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan dan menangani gugatan
perdata tentang Perbuatan Melawan Hukum selaku Penggugat di Pengadilan
Negeri Jakarta Pusat;   
Melawan :   1.   JUWITA perempuan, umur 32 tahun, Warga Negara Indonesia, agama
Islam, pekerjaan DOKTER, bertempat tinggal di Jl. Mawar No.18, Tangerang
Selatan

Berkenaan dengan pemberian kuasa di atas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk
melakukan teguran, menjawab teguran, melakukan pelaporan, mengajukan/
menangani  gugatan, menghadiri serta berbicara baik di dalam maupun di luar persidangan,
menghadap Pejabat Peradilan, Kepolisian, Instansi Pemerintah, maupun swasta; Melakukan
pemeriksaan dokumen/ berkas/ berita acara dan meminta salinannya, menandatangani surat-
surat yang diperlukan, menyampaikan/ mengajukan alat bukti, memberikan keterangan baik
lisan maupun tertulis, menyampaikan keberatan baik lisan maupun tertulis, mengadakan
permufakatan (dading), mengajukan/meghadapi upaya hukum banding, mengajukan
memori /kontra memori banding, mengajukan upaya hukum kasasi, mengajukan memori
kasasi/ kontra memori kasasi, mengajukan eksekusi, dan singkatnya Penerima kuasa dapat
bertindak untuk melakukan segala tindakan hukum yang dipandang penting dan diperlukan
 bagi perlindungan hak dan kepentingan Pemberi Kuasa berkenaan dengan adanya pemberian
kuasa ini;

Kuasa ini diberikan dengan hak retensi dan subtitusi kepada pihak lain.

Pencabutan atas kuasa ini hanya dapat dilakukan dengan persetujuan penerima kuasa.

Jakarta Selatan, 14 Februari 2020
Penerima Kuasa,                                             Pemberi Kuasa,

1.    AULIA ABDURRAHMAN, S.H., M.H.                            CINDY