LAW OFFICE

HERI IKHWANTO, SH.MH. & PARTNER’S

ADVOKAT & LEGAL CONSULTANT
Jl.Raya Bono Boyolangu Ruko No.01 - Tulungagung - Jawa timur. 66271
Telp.085732511000-082331844114, G-mail. heriikhwanto25@gmail.com

Perihal : Permohonan untuk mendapatkan salinan

Bukti kepemilikan obyek tanah H.Dasrap

Kepada
Yth. Bpk/Ibu Kepala Desa Wonorejo
Kecamatan Sumbergempol
di-
Tulungagung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.HERI IKHWANTO, SH.MH.
2.IMAM SOLIKHIN EFFENDI, SH.
3.EDY SUTIKNO, SH.
Advokat dari Law Office HERI IKHWANTO, SH.MH. & PARTNER’S alamat. Jl.raya Bono
Boyolangu Ruko No.01 Tulungagung, Jawa timur, Kode Pos.66271,
Telp.085732511000/082331844114,G-mail.heriikhwnto25@gmail.com. Berdasarkan surat kuasa
khusus tertanggal 28 Juni 2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
1. Nama :Amik Arifin, Umur 74 Tahun, Alamat : Desa Beru, Kecamatan Wlingi, Kabupaten Blitar,
Pekerjaan : Pedagang
2. Nama :Kaderi, Umur 73 Tahun, Alamat : Desa Wonorejo, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
3. Nama :Djumadi, Umur 71 Tahun, Alamat : Desa Wonorejo, Kecamatan Sumbergempol,
Kabupaten Tulungagung, Pekerjaan : Petani
4. Nama :Surani, Umur 64 Tahun, Alamat : Desa Wonorejo, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
5. Nama :karminah, Umur 59 Tahun, Alamat : Desa Labuhan Ratu IV, Kecamatan Labuhan Ratu,
Kabupaten Lampung Timur, Pekerjaan : Wiraswasta,
6. Nama :Sukarmi, Umur 71 Tahun, Alamat : Desa Kepuh, Kecamatan Boyolangu, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Nama :Siti rokamah, Umur 57 Tahun, Alamat : Desa Kromasan, Kecamatan Ngunut, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Wiraswasta
8. Nama :Jamjuri, Umur 58 Tahun, Alamat : Desa Kromasan, Kecamatan Ngunut, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
9. Nama :Komariyah, Umur 52 Tahun, Alamat : Desa Kromasan, Kecamatan Ngunut, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
10. Nama :Kadelan, Umur 47 Tahun, Alamat : Desa Kromasan, Kecamatan Ngunut, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
11. Nama :Bakri, Umur 51 Tahun, Alamat : Desa Tanggung, Kecamatan Campurdarat, Kabupaten
Tulungagung, Pekerjaan : Petani
Bersama ini kami hendak mengajukan permohonan untuk dapatnya diberi salinan / foto copy
leter C desa yang di Legalisir / surat keterangan bukti kepemilikan atas obyek tanah atas Nama :
H.Dasrap yang terletak di Ds. Wonorejo, Kec. Sumbergempol, Kab.Tulungagung.
Bahwa permohonan ini kami ajukan berdasarkan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa dalam menjalankan profesinya Advokat/Pengacara berhak memperoleh informasi,
data dan dokumen lainnya baik dari instansi pemerintahan maupun pihak lain yang
 berkaitan dengan kepentingan tersebut yang di perlukan untuk pembelaan kepentingan
kliennya sesuai dengan peraturan perundang- undangan (Pasal 17 UU Nomor 18 Tahun
2003 tentang Advokat);
2. Setiap orang berhak mendapatkan salinan informasi publik melalui permohonan sesuai
dengan undang-undang (Pasal 4 (2) huruf C UU Nomor 14 Thun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik ( KIP );
3. Badan public yang dengan sengaja tidak menyediakan, tidak memberikan, dan/atau tidak
menerbitkan informasi public berupa informasi publik secara berkala, informasi publik
yang wajib diumumkan secara serta merta, informasi publik yang wajib tersedia setiap
saat dan/atau informasi publik yang wajib di berikan atas dasar permintaan sesuai
dengan undang-undang ini, dan mengakibatkan kerugian bagi orang lain, dikenakan
Pidana Kurungan paling lama 1 (satu) tahun dan/atau Pidana denda paling banyak
Rp.5.000.000 (lima juta rupiah) (Pasal 52 UU Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (KIP) );
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan banyak terima kasih.

Tulungagung, 26 Maret 2018

Hormat kami,Kuasa Pemohon

1.HERI IKHWANTO, SH.MH.

Advokat

2.IMAM SOLIKHIN EFFENDI, SH.

Advokat

3.EDY SUTIKNO, SH.

Advokat