KANTOR HUKUM

TEKAD KAWI,S.H. & ASSOCIATES

ADVOKAT, PENGACARA & PENASIHAT HUKUM
SK. DEWAN PIMPINAN NASIONAL PERHIMPUNAN ADVOKAT INDONESIA
NO. KEP-1045/PERADI-DPN/2007, TANGGAL 10 SEPTEMBER 2007
JLN. IMAM BONJOL No. 219 - KISARAN – SUMATERA UTARA

Kisaran, 10 Agustus
2022
Hal : Permohonan Wali Pengampu

Kepada Yth;
Ketua Pengadilan Agama Kisaran
di-
Kisaran

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DAHLIANI NASUTION Binti DAHLAN NASUTION, lahir di Kisaran tanggal 31

Desember 1969, Agama Islam, jenis kelamin Perempuan, pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga, pendidikan SLTA/Sederajat, tempat tinggal di
Jalan Durian LK I, Kelurahan Kisaran Naga, Kecamatan Kota Kisaran
Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara;
Melalui :

TEKAD KAWI, S.H., ALDRIANSYAH HABIB, S.H., dan ZEPRI SAHPUTRA, S.H.,
masing-masing Advokat/Penasihat Hukum dari Kantor Hukum “TEKAD
KAWI, SH & ASSOCIATES, beralamat di Jalan Imam Bonjol Nomor 219,
Kelurahan Teladan, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan ,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus, tanggal 09 Agustus 2022 (terlampir),

1
 untuk bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama, yang
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Pengampuan atas 1 (satu) orang

yang bernama :

RIZKY AMANDA MARPAUNG Bin MUHAMMAD ILYAS MARPAUNG, lahir di

Kisaran tanggal 09 Agustus 1995, Agama Islam, jenis kelamin laki-laki,
tempat tinggal di Jalan Durian LK I, Kelurahan Kisaran Naga, Kecamatan
Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara;

Pemohon melalui kuasa hukumnya mengajukan Permohonan Pengampuan dengan

alasan dan dasar hukum sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon adalah istri dari Almarhum Muhammad Ilyas Marpaung yang
telah melangsungkan pernikahan secara sah menurut ketentuan hukum dan
Agama Islam yang dilaksanakan pada hari Minggu, tanggal 16 Oktober 1994
M, bertepatan dengan 11 Jum.Awal 1415 H, Pukul 10:45 WIB, berdasarkan
Kutipan Akta Nikah Nomor : 257/32/X/1994 tanggal 19 Oktober 1994, yang
tercatat dan diterbitkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kota
Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara;

2. Bahwa dari perkawinan Pemohon dan Almarhum Muhammad Ilyas Marpaung

telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yaitu:

- Anak Pertama Rizky Amanda Marpaung, laki-laki, lahir di Kisaran

tanggal 09 Agustus 1995;
- Anak Kedua Rizka Handayani Marpaung, Perempuan, lahir di Kisaran
tanggal 29 Maret 2000;
- Anak Ketiga Rispan Kurniawan Marpaung, laki-laki, lahir di Kisaran
tanggal 20 Oktober 2002;

3. Bahwa suami Pemohon yaitu Almarhum Muhammad Ilyas Marpaung

meninggal dunia di Rumah Kediaman Jalan Durian LK I, Kelurahan Kisaran

2
 Naga, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera
Utara, pada hari Jumat tanggal 24 Mei 2019, disebabkan karena sakit;

4. Bahwa anak pertama Pemohon yang bernama Rizky Amanda Marpaung

yang saat ini sudah berusia 27 (dua puluh tujuh) tahun dan masih lajang,
semenjak kecil hingga saat ini hidup bersama Pemohon di Jalan Durian LK I,
Kelurahan Kisaran Naga, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara;

5. Bahwa anak pertama Pemohon yang bernama Rizky Amanda Marpaung

sejak kecil atau dari lahir sudah mengidap penyakit yang disebut Sindrom
Down atau Sindrom seribu wajah sebagaimana yang diterangkan dalam Surat
Keterangan Sakit Nomor 440/1174/PKM-GB/VIII/2022, tanggal 04 Agustus
2022. Penyakit maupun kelainan tersebut ternyata menyebabkan kondisi
Anak Pertama Rizky Amanda Marpaung sampai dengan saat ini (dalam
usia dewasa) menjadi tidak cakap bertindak secara atau menurut hukum;

6. Bahwa setelah suami Pemohon tersebut meninggal dunia, ternyata Pemohon

mengalami kesulitan untuk mengurus dan menyelesaikan urusan-urusan yang
terkait dengan hak-hak para ahli waris yang timbul akibat meninggalnya suami
Pemohon tersebut (misalnya mengurus aset atau harta benda atas nama
Almarhum suami Pemohon seperti peralihan atau jual beli aset tanah dan lain-
lain untuk keperluan hidup keluarga/ahli waris). Hal ini dikarenakan dalam
pengurusan urusan tersebut secara hukum memang harus melibatkan anak
Pemohon yang bernama Rizky Amanda Marpaung, karena anak tersebut
juga sebagai ahli waris yang berhak mendapatkan warisan atas segala harta
waris yang ditinggalkan Almarhum Ayahnya/suami Pemohon, sedangkan
saat ini kondisi Anak Pertama Rizky Amanda Marpaung tidak cakap
bertindak secara atau menurut hukum;

7. Bahwa dengan mengingat kondisi di atas, yakni untuk melindungi kepentingan

hukum terhadap Anak Pertama Rizky Amanda Marpaung serta juga
mewakili dirinya dalam berbagai tindakan dan perbuatan hukum baik di dalam
maupun di luar Pengadilan, baik sekarang maupun di kelak kemudian hari
atau di masa-masa yang akan datang, maka diperlukan seorang Pengampu
untuk anak Pertama Pemohon yang bernama Rizky Amanda Marpaung;

3
 8. Bahwa Pemohon sebagai Ibu dari Rizky Amanda Marpaung adalah
seoarang yang patut menjadi Pengampu atas diri anak Pemohon tersebut,
sebab Pemohon sebagai Ibu kandungnya dari sejak kelahirannya sampai saat
ini (dalam usia dewasa) Pemohon selalu merawat dan mengasuh serta
mencukupkan pendidikan anak Pemohon tersebut, sehingga Pemohon sangat
mengetahui kondisi anak Pemohon Rizky Amanda Marpaung serta adanya
kedekatan antara keduanya;

9. Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas maka Pemohon memandang

perlu mengajukan permohonan pengampuan atas anak Pemohon yang
bernama Rizky Amanda Marpaung guna kepentingan anak Pemohon
tersebut dalam mewakili berbagai tindakan dan perbuatan hukum baik di
dalam maupun di luar Pengadilan, baik sekarang maupun di kelak kemudian
hari, yang mana Pemohon memohon agar ditetapkan sebagai Pengampu dari
anak Pemohon yang bernama Rizky Amanda Marpaung tersebut;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon memohon kepada
Ketua Pengadilan Agama Kisaran Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili
permohonan ini ini untuk dapat menentukan hari persidangan, kemudian memanggil
Pemohon untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang
amarnya sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan Rizky Amanda Marpaung Bin Muhammad Ilyas Marpaung,

laki-laki, lahir di Kisaran tanggal 09 Agustus 1995, berada di bawah
Pengampuan;

3. Menetapkan Pemohon sebagai Pengampu dari anak kandungnya yang

bernama Rizky Amanda Marpaung;

4. Memberi ijin kepada Pemohon dapat mewakili anak kandungnya yang

bernama Rizky Amanda Marpaung tersebut untuk melakukan segala
Perbuatan Hukum di dalam dan di luar Pengadilan;

4
 5. Membebankan biaya permohonan ini sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku;

Demikian Permohonan ini disampaikan ke hadapan yang Terhormat Ketua

Pengadilan Agama Kisaran Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili
permohonan ini, semoga Allah SWT. memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya pada
kita semua. Amin

Terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,
Kuasa Pemohon / Dahliani Nasution Binti Dahlan Nasution

(TEKAD KAWI, S.H.) (ALDRIANSYAH HABIB, S.H.)

ADVOKAT ADVOKAT

(ZEPRI SAHPUTRA, S.H)

ADVOKAT