Balikpapan, 6 September 2022

Kepada
Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan
Di
Balikpapan

Perihal : Permohonan Perwalian Atas Anak Dibawah Umur

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SUPADMI, Tempat Tanggal Lahir Blitar, 31 Desember 1970, Jenis Kelamin Perempuan,
Kebangsaan Indonesia, Agama Kristen Protestan, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat Pondok
Karya Agung Blok RC No 55 RT 18, Kelurahan Sungai Nangka, Kecamatan Balikpapan Selatan,
Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur yang selanjutnya disebut PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan dengan menguraikan hal - hal sebagai berikut :

 Bahwa pada tanggal 17 Maret 1996, Pemohon telah melakukan perkawinan secara Sah
di Balikpapan dengan seorang laki-laki berkewarganegaraan Indonesia bernama DIDIK
SUDJATMIKO, sebagaimana Kutiapan Akta Nikah Nomor : 16/477/WNI-CS/2002 yang
diterbitkan oleh Kapala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tanggal
10 Juni 2002;
 Bahwa selama pernikahan tersebut telah dikaruniai anak 5 (Lima) orang anak yang
masing - masing diberi nama :
1. ANGGA SAPUTRO Blitar, 07 Juli 1988
2. SANJAYA DEWO SETIAWAN Balikpapan, 01 September 1992
3. TITA DEWI APRILIA Balikpapan, 02 April 2000
4. RYAN SENO MAHENDRAWAN Balikpapan, 25 Oktober 2003
5. YULIA PUSPITASARI Balikpapan, 03 Juli 2006
 Bahwa pada tanggal 20 NOVEMBER 2013 Suami Pemohon yang bernama DIDIK
SUDJATMIKO telah meninggal dunia, sebagaimana tercatat dalam AKTA KEMATIAN
Nomor : 6471-KM-0603202014 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil kota Balikpapan tanggal 6 Maret 2014;
 Bahwa setelah Suami Pemohon Meninggal dunia, anak - anak Pemohon yang bernama :
1. ANGGA SAPUTRO, 2. SANJAYA DEWO SETIAWAN, 3. TITA DEWI APRILIA, 4. RYAN
SENO MAHENDRAWAN, 5. YULIA PUSPITASARI;
 Bahwa PEMOHON masih memiliki anak dibawah umur bernama YULIA PUSPITASARI
sehingga;
Berdasarkan hal - hal yang telah Pemohon Uraikan sebagaimana tersebut diatas, bersama ini
Pemohon mengajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan untuk memberikan
Penetapan kepada Pemohon Sebagai Berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi izin kepada Pemohon (SUPADMI) selaku ibu dari anak Pemohon yang masih
dibawah umur / belum dewasa bernama : YULIA PUSPITASARI untuk mewakili anak
Pemohon tersebut melakukan perbuatan hukum menjual harta warisan berikut ini :
- Sebidang Tanah dan Bangunan Luas 378 m2 yang terletak di Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Malang, Kecamatan Singosari, Desa Banjarum, Sebagaimana Sertifikat Tanda
Bukti Hak Milik No. 706 Surat Ukur Nomor : 1734/1995 Tanggal 22/2/1995.
3. Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon;

Demikian Permohonan Pemohon ini dibuat atas perkenaan Ketua/Hakim Pengadilan Negeri
Balikpapan, sebagai Pemohon Saya ucapkan Terima Kasih.

Hormat Pemohon

( SUPADMI )