Waingapu, 20 Februari 2023

Perihal : Permohonan Pengesahan Nama Anak

Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Waingapu
Di
Waingapu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NDELU DANGU RAMBA, lahir di Libu, pada tanggal 31 Desember 1980 , Jenis Kelamin Laki-laki,
Kebangsaan Indonesia, Agama Katholik, Pekerjaan Petani, bertempat tinggal di Rambangaru, RT
001/RW 002, Desa Rambangaru, Kecamatan Haharu, Kabupaten Sumba Timur.
Sebagai …………………………………………….. Pemohon I

MBALI ANA DJAWA, lahir di Napu, pada tanggal 20 Agustus 1983, Jenis Kelamin Perempuan,
Kebangsaan Indonesia, Agama Katholik, Pekerjaan Petani, bertempat tinggal di Rambangaru, RT
001/RW 002, Desa Rambangaru, Kecamatan Haharu, Kabupaten Sumba Timur.
Sebagai …………………………………………….. Pemohon II
Dengan ini kami datang kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Waingapu untuk
mengajukan permohonan tersebut pada perihal tersebut diatas, dan untuk jelasnya para
pemohon menguraikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa para pemohon adalah suami istri yang menikah secara sah di Gereja Stela Maris
Ramabangaru, menurut Tata Cara Agama Katholik sesuai Surat Nikah Nomor : 03/KPP-PRK
MI/2022 tertanggal 29 Mei 2022
2. Bahwa Pernikahan pada pemohon telah dicatatkan pada Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sumba Timur Nomor : 5311-KW-12092017-0004 tanggal 12
September 2017
3. Bahwa dalam perkawinan para pemohon telah dikaruniai lima orang anak, akan tetapi anak
pertama atas nama ELANSRY A. PENDI NJOLA terjadi kesalahan penulisan nama dan bulan
lahir
4. Bahwa para pemohon ingin merubah nama anak sesuai ijazah anak para pemohon, karena
di dalam akta kelahiran anak para pemohon tertera ELANSRY A. PENDI NJOLA dan tempat
tanggal lahir Tarimbag 21 Juni 2005 sedangkan dalam ijazah anak tersebut tertera ELASRY
ANGGRENI PINDI NDJOLA dan Tempat tanggal lahir Tarimbang, 21 Mei 2005 sesuai dengan
Ijazah anak para pemohon.
Berdasarkan pertimbangan dan alasan-alasan para pemohon tersebut diatas, maka dengan ini
para pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Waingapu Cq. Hakim yang
memeriksa perkara ini berkenan untuk menerima, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan
atau mengeluarkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan para pemohon untuk seluruhnya ;
2. Menyatakan bahwa para pemohon adalah suami istri yang sah di Gereja Kristen Sumba
Jemaat Tarimbang, menurut Tata Cara Agama Kristen Protestan sesuai Surat Nikah Nomor :
22/MJ-TRB/N/X/2015 tertanggal 11 Oktober 2015 ;
3. Menyatakan sah bahwa para pemohon ingin merubah nama dan bulan lahir dari anak
ELANSRY A. PENDI NJOLA, dan tempat tanggal lahir Tarimbang, 21 Juni 2005 menjadi
ELASRY ANGGRENI PINDI NDJOLA dan Tempat Tanggal Lahir Tarimbang, 21 Mei 2005
sesuai dengan ijazah anak para pemohon
4. Memerintahkan pejabat/pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumba Timur untuk mengganti nama dan bulan lahir akte kelahiran anak
tersebut ;
5. Memerintahkan kepada para pemohon untuk menyerahkan salinan penetapan ini kepada
pejabat/ pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumba
Timur untuk mencatat tentang penetapan perubahan nama dan bulan lahir anak tersebut ;
6. Membebankan segala biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada para pemohon;
……………………………………………… DAN/ATAU : para pemohon mohon penetapan yang seadil-
adilnya berdasarkan hukum dan keadilan………………………

Demikian permohonan ini, diajukan kepada Bapak, atas pertimbangan Bapak disampaikan
terima kasih.
Hormat yang patut
Para Pemohon,

1. MELKIANUS MBORA NDINA 2. OKTAVINA MAY ANA AMAH