Prihal : Permohonan Perbaikan Akte Curup, Maret 2024

Kelahiran Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Curup
Di
Curup

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SEPDIAN AMI YOLANDA
Umur / ttl : 24 Tahun / Curup , 24 September 1999
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Kecamatan Curup Timur
Rejang Lebong, Bengkulu.
Selanjutnya disebut sebagai -------------------------------------------------------------------
PEMOHON

Bersama ini pemohon bermaksud mengajukan permohonan perbaikan akte kelahiran

untuk mengganti nama pemohon yang Bernama SEPDIAN AMI YOLANDA dan ANAK KE
SATU serta nama ayah kandung ILHAM DANI yang telah tercantum dalam akte kelahiran
yang dikeluarkan oleh kantor catatan sipil kabupaten rejang lebong, dengan alasan sebagai
berikut :
 Bahwa pemohon lahir dari pasangan suami istri Bernama helmiyana dan ilham dani di
curup pada tanggal 24 september 1999
 Bahwa pada tanggal 17 oktober 2023 pemohon telah mengurus akte kelahiran atas nama
SEPDIAN AMI YOLANDA anak ke SATU dari pasangan suami istri Bernama
HELMIYANA dan ILHAM DANI ke kantor catatan sipil kabupaten rejang lebong, lalu
oleh catatan sipil kabupaten rejang lebong telah di terbitkan akte kelahiran nomor 1611-
LT-25112016-0062 tertanggal 10 oktober 2023 atas nama SEPDIAN AMI YOLANDA
merupakan anak ke SATU dari pasangan suami istri antara HELMIYANA dan
SAMSUSIT
 Bahwa dalam :
 Kartu keluarga nomor 1702181110230002
 Ijazah sekolah dasar nomor DN-11 Dd 0137698
 Ijazah sekolah menengah pertama nomor DN-26 DI 0010387
 Ijazah sekolah menengah atas nomor DN-Mk/06 0949202
 Nama ayah pemohon tertulis ILHAM DANI

 Bahwa nama pemohon terdapat dalam akte kelahiran pemohon tersebut terdapat
kekeliruan tertulis nama ayah kandung yang tertulis di akte SAMSUSIT yang
seharusnya ILHAM DANI sebagaimana yang tertulis dalam kartu tanda penduduk, kartu
keluarga dan ijazah
 Bahwa untuk sinkronisasi data pemohon yang terdapat dalam akte kelahiran dengan data
kartu tanda penduduk, kartu keluarga dan ijazah
 Bahwa untuk keperluan pergantian nama, urutan nama dan nama ayah kandung yang
tercantum di akte kelahiran dimaksud, maka harus mendapat izin dari pengadilan negeri
dalam bentuk penetapan.

Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, maka pemohon memohon kepada yth. Bapak/ibu
ketua pengadilan dalam negeri curup kiranya berkenan memeriksa permohonan pemohon untuk
selanjutnya berkenan memberikan penetapan yang amarnya sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Memberi izin untuk melakukan perbaikan pergantian nama Dimana tertulis nama ayah
kandung SAMSUSIT menjadi ILHAM DANI dalam akte kelahiran nomor 1611-LT-
25112016-0062
3. Memerintahkan kepada kepala dinas pendudukan dan catatan sipil kabupaten rejang
lebong untuk memperbaiki akte kelahiran nomor 1611-LT-25112016-0062 tertanggal 17
oktober 2023 dan mencatat pergantian nama ayah kandung SAMSUSIT menjadi
ILHAM DANI dalam buku register yang sedang berjalan
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon

Demikian permohonan ini pemohon ajukan, atas segala kebijakan bapak/ibu sebelumnya di
haturkan terima kasih.

Pemohon

SEPDIAN AMI YOLANDA

Email : sepdianamii@gmail.com
No rek : BSI 7218702017 an SEPDIAN AMI YOLANDA
No hp : 08984662142