Bogor, 5 April 2023

Kepada
Yth,Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di
Bogor
Perihal : Permohonan Penggantian Nama

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah:
Nama : MUHAMAD YUSUP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tinggal : Kp. Cipatat Rt.003/004 Desa Kiarapandak Kecamatan
Sukajaya Kabupaten Bogor
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Dan selanjutnya disebut Sebagai Pemohon.
Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kabupaten Bogor, denganalasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Bogor pada tanggal 09 September 1957 anak
Laki-laki dari NANUNG dan USI, sebagaimana bukti dari Akta Lahir No. 3201-
LT-07102021-0198 tertanggal 8 Oktober 2021 dari kantor Catatan Sipil
Kabupaten Bogor (fotocopy terlampir);
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan
alasan agar nama menjadi sesuai dengan data Pemberkasan Anak yang ada
di dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Adapun nama yang Pemohon
kehendaki darinama asal MUHAMAD YUSUP diganti menjadi .YUSUP
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama
kecil dari nama MUHAMAD YUSUP digantimenjadi YUSUP menurut Pasal 52
Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang AdministrasiKependudukan,
terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan
Negeri Kabupaten Bogor
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kabupaten Bogor agar sudi kiranya berkenan
mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama
asal MUHAMAD YUSUP diganti menjadi YUSUP
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kabupaten
Bogor untuk mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada
Akte Kelahiran nomor 3201-LT-07102021-0198 tanggal 8 Oktober 2021 dari
semula tercatatatas nama MUHAMAD YUSUP diganti menjadi YUSUP
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Kabupaten Bogor, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon,

MUHAMAD YUSUP
 Bogor, 5 April 2023
Kepada
Yth,Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di
Bogor
Perihal : Permohonan Penggantian Nama

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah:
Nama : SYAMSIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Kp. Cipatat Rt.003/004 Desa Kiarapandak Kecamatan
Sukajaya Kabupaten Bogor
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dan selanjutnya disebut Sebagai Pemohon.
Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kabupaten Bogor, denganalasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Bogor pada tanggal 20 Mei 1966 anak
Perempuan dari MOH. SAPRI dan MARYAM, sebagaimana bukti dari Akta
Lahir No. 19939/2005 tertanggal 21 Oktober 2021 dari kantor Catatan Sipil
Kabupaten Bogor (fotocopy terlampir);
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan
alasan agar nama menjadi sesuai dengan data Pemberkasan Anak yang ada
di dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Adapun nama yang Pemohon
kehendaki darinama asal SYAMSIAH diganti menjadi .YAYAH
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama
kecil dari nama SYAMSIAH digantimenjadi YAYAH menurut Pasal 52
Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang AdministrasiKependudukan,
terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan
Negeri Kabupaten Bogor
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kabupaten Bogor agar sudi kiranya berkenan
mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama
asal SYAMSIAH diganti menjadi YAYAH
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kabupaten
Bogor untuk mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada
Akte Kelahiran nomor 19939/2005 tanggal 21 Oktober 2021 dari semula
tercatatatas nama SYAMSIAH diganti menjadi YAYAH
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Kabupaten Bogor, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon,

SYAMSIAH