Lampiran : 4 (empat) Lembar

Hal : Permohonan Surat Keterangan Untuk Daftar Gaji Pensiunan

Yth.
Ketua Jurusan Teknik Kimia
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam – Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dhetya Nausa Zakaria
NIM : 1904103010035
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh/11 Januari 2001
Alamat : Lambaro Skep, Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar dapat memberikan surat keterangan
aktif kuliah. Surat ini saya pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji pensiunan, sebagai
berikut :
Nama : Aswani S.Pd
NIP : 196207041987032003
Instansi : Guru
Pangkat/Gol : Pembina tingkat 1/gol IV/c
Alamat : Lambaro Skep, Banda Aceh
Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada Jurusan Teknik Kimia Fakultas
Teknik Universitas dan telah mempunyai masa studi aktif selama 3 tahun dan data lainnya
adalah benar. Saya bersedia dikenakan sanksi akademik dan atau hukum yang berlaku di
Republik Indonesia jika data atau informasi yang saya berikan tidak benar dan dapat
menimbulkan kerugian pada pemberi surat keterangan aktif dan Fakultas Teknik Universitas
Syiah Kuala.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, 15 Juni 2022
Hormat saya
Pembimbing Akademik Permohon,

Prof. Dr. Muhammad Dani Supardan, S.T., M.T Dhetya Nausa Zakaria
NIP.197207102000031002 NPM. 1904103010035