PERMOHONAN SURAT TANDA AKTIF KULIAH

Nomor : Istimewa
Lampiran : 4 (empat) Lembar
Hal : Permohonan Surat Keterangan Untuk BPJS Kesehatan

Yth.
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dhetya Nausa Zakaria
NIM : 1904103010035
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh,11 Januari 2001
Jurusan/Prodi : Teknik/Teknik Kimia
Alamat : Lambaro Skep, Kuta Alam, Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya untuk memberi surat
keterangan yang menyatakan bahwa saya masih aktif mengikuti perkuliahan pada Semester 7
(tujuh) Tahun Akademik 2022/2023. Surat ini akan saya gunakan untuk keperluan
perpanjangan aktif BPJS Kesehatan.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Ibu diucapkan terima kasih.

Darussalam, 30 Agustus 2023

Hormat Saya
Pembimbing Akademik, Pemohon,

Prof. Dr. Muhammad Dani Supardan, S.T., M.T Dhetya Nausa Zakaria
NIP. 197207102000031002 NIM. 1904103010035

Keterangan Melampirkan :
1. Slip SPP
2. KHS
3. KRS
4. Transkrip Akademik