Madiun, 9 Juli 2019

Kepada
Perihal : Permohonan Perubahan nama anak pada Yth. Bpk. Ketua Pengadilan Negeri Madiun
Kutipan Akte Kelahiran di
MADIUN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MEGAWATI FITRI ANNA ARDIANI

Umur : 23 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 5 Februari 1996
Tempat Tinggal : Jl. Merak Selatan No.15B Rt.007 RW.003,
Kel. Nambangan Kidul, Kec. Manguharjo, Kota Madiun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
selanjutnya disebut Pemohon

Bersama ini hendak mengajukan permohonan penetapan perubahan nama atas

anak Pemohon yang bernama IFFA KHALISA BALQIS lewat yang terhormat Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Madiun dengan dasar dan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Nambangan Kidul, Kecamatan

Manguharjo Madiun;
2. Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 26 Desember 2016
di Jalan Merak Selatan No.15B Rt.007 RW.003, Kel. Nambangan Kidul, Kec.
Manguharjo, Kota Madiun sebagaimana tercantum di dalam kutipan Akta Nikah No.
0322/022/XII/2016 tertanggal 26 Desember 2016;
3. Bahwa selama perkawinan Pemohon telah di karuniai 1 (satu) orang anak yang
bernama IFFA KHALISA BALQIS, jenis kelamin perempuan, lahir di Kota Madiun
pada tanggal 29 Juli 2017;
4. Bahwa Pemohon berkeinginan merubah nama anaknya tersebut sebagaimana yang
tercantum di dalam kutipan Akta Kelahiran No. AL 7030036008 tertanggal 29 Juli
2017 dari nama IFFA KHALISA BALQIS untuk dirubah menjadi NADHIFA
KHALISA HARTIAMAN;
5. Bahwa Pemohon pernah datang ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Madiun untuk merubah nama anak dimaksud, namun ditolak oleh Kantor
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun, karena pencatatan sipil
nama harus didasari dengan Penetapan Pengadilan Negeri dimana Pemohon
bertempat tinggal, hal tersebut sebagaimana tertuang di dalam pasal 52 ayat (1)
No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan;
6. Bahwa selanjutnya Pemohon mengajukan permohonan ini bertujuan agar Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Madiun, Cq Hakim Pemeriksa permohonan ini berkenan
memberikan Penetapan Perubahan nama bagi anak Pemohon yang bernama IFFA
KHALISA BALQIS, jenis kelamin perempuan, lahir di Kota Madiun pada tanggal 29
Juli 2017 sebagaimana tercantum di dalam Kutipan Akta Kelahiran No. AL
7030036008 dari nama IFFA KHALISA BALQIS untuk diganti menjadi NADHIFA
KHALISA HARTIAMAN;
7. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan pembetulan nama ini bertujuan agar
nantinya dapat dipergunakan sebagai pedoman nama bagi anak hingga ia dewasa
nanti dan memberikan kepuasan bagi keinginan hati pemohon;
8. Bahwa oleh karena kami bertempat tinggal di Kelurahan Nambangan Kidul,
Kecamatan Manguharjo Kota Madiun dan termasuk di dalam daerah hukum
Pengadilan Negeri Kota Madiun, maka sudah tepat dan menurut ketentuan
dimaksud oleh Undang-Undang kalau permohonan ini diajukan melalui yang
terhormat Bapak Ketua Pengadilan Negeri Madiun;
9. Bahwa segala sesuatu yang timbul dalam permohonan ini dibebankan kepada
Pemohon seluruhnya;

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka Pemohon dengan hormat

kepada Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Madiun, maukah kiranya memeriksa
permohonan Pemohon dan selanjutnya berkenan pula untuk memberikan penetapan
sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak pada
Akte Kelahiran No. AL 7030036008 tertanggal 29 Juli 2017 tertulis nama IFFA
KHALISA BALQIS untuk dirubah menjadi NADHIFA KHALISA HARTIAMAN;
3. Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
penetapan tersebut diterima untuk mengirimkan salinan Penetapan tersebut ke
Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk mencatat
Perubahan Nama pada Akte Kelahiran No. AL 7030036008 tertanggal 29 Juli 2017
yang tertulis nama IFFA KHALISA BALQIS untuk dirubah menjadi NADHIFA
KHALISA HARTIAMAN;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam
permohonan ini.

Demikian atas terkabulnya permohonan pemohon sebelum dan sesudahnya

diucapkan terima kasih.

Hormat,
Pemohon

MEGAWATI FITRI ANNA ARDIANI