Hal : P3HP/Penetapan Ahli Waris Samarinda, 1 Agustus 2022

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda
di
Samarinda
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Suharsana binti Marto Mukul

NIK : 6472066403660002
Tempat Tgl Lahir : Blitar 24 Maret 1966, / Umur : 56 tahun
Agama : Islam.
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama.
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Manunggal, RT. 022, No. 04, Kelurahan Loa Bakung,
Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda, Provinsi
Kalimantan Timur, selanjutnya dalam perkara ini disebut sebagai
Pemohon;

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan P3HP/Penetapan Ahli Waris,

dengan alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Musiyantoro bin Saijo dan Siti Suharsana binti Marto Mukul menikah
pada tanggal 28 Maret 1982, secara resmi dan tercatat di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Loa Janan, sebagaimana Duplikat / Kutipan Akta Nikah Nomor
32/32/IV/1982, tanggal 14 April 1982;
2. Bahwa dari pernikahan Musiyantoro bin Saijo dan Siti Suharsana binti Marto
Mukul telah dikaruniai 2 (dua) anak bernama :
a. Indri Maya Wahyuningtias, lahir di Samarinda tanggal 15 Agusutus 1983;
b. Hendra Gilang Prasetia, lahir di Samarinda tanggal 14 Agustus 1989;
3. Bahwa selama pernikahan antara Musiyantoro bin Saijo dan Siti Suharsana binti
Marto Mukul tidak pernah terjadi perceraian;
4. Bahwa pada tanggal 31 Mei 2021 yang lalu, Musiyantoro bin Saijo meninggal
dunia karena Sakit Diabetes di Kota Samarinda, berdasarkan Akta Kematian
Nomor : 6472-KM-07092021-0036 dari Pencatatan Sipil Kota Samarinda, tanggal 7
September 2021, dan saat-saat terakhir meninggal dunia Musiyantoro bin Saijo,
tetap beragama Islam;
5. Bahwa sebelum almarhum Musiyantoro bin Saijo meninggal dunia, ayah maupun
ibunya telah meninggal dunia lebih dahulu yaitu (ayah) Saijo bin Abdulloh
meninggal dunia tanggal 4 Februari 2018, berdasarkan Surat Keterangan Kematian
dari Rukun Kematian Nurul Iman, Kel. Loa bakung Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda, tanggal 29 Juli 2022, dan (ibu) Muntamah binti Marjuki telah meninggal
dunia tanggal 28 Juli 2008 berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Rukun
Kematian Nurul Iman, Kel. Loa bakung Kec. Sungai Kunjang Kota Samarinda,
tanggal 29 Juli 2022;
6. Bahwa semasa hidupnya almarhum Musiyantoro bin Saijo dan Siti Suharsana
binti Marto Mukul telah memiliki harta bersama berupa :
a. Tabungan di Bank Mandiri, Nomor Rekening : 148-00-1110948-8
atas Nama Musiyantoro.
b. Sebidang Tanah dan bangunan rumah di atasnya yang terletak di Jalan
Manunggal RT.022, Kelurahan Loa bakung, Kecamatan Sungai Kunjang Kota
Samarinda dengan ukuran Panjang 41 m dan lebar 10 m, berdasarkan Surat
Keterangan Pelepasan Hak Atas Tanah, atas nama Musiyantoro;

Hal. 1 dari 3 Hal.

7. Bahwa almarhum Musiyantoro bin Saijo tidak meninggalkan hutang piutang, hibah,
wasiat, dan juga anak angkat;
8. Bahwa setelah meninggalnya almarhum Musiyantoro bin Saijo sampai saat ini
belum pernah ditetapkan ahli warisnya, oleh karenanya Para Pemohon memohon
kepada Pengadilan Agama Samarinda untuk menetapkan ahli waris almarhum
Musiyantoro bin Saijo;
9. Bahwa baik Pemohon maupun ahli waris lainnya sampai saat ini masih memeluk
Islam dan tidak terdapat halangan yang bisa menghilangkan hak-haknya sebagai
ahli waris dari almarhum Musiyantoro bin Saijo ;
10. Bahwa antara sesama ahli waris tidak terdapat sengketa ataupun masalah dengan
harta-harta peninggalan almarhum Musiyantoro bin Saijo;
11. Bahwa Pemohon mengajukan ini untuk Pencairan Tabungan di Bank serta balik
nama Surat Tanah, yang disebutkan pada posita poin 6 (enam);
12. Bahwa, Pemohon bersedia membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, maka Pemohon memohon kepada
Ketua Pengadilan Agama Samarinda cq. Majelis Hakim untuk memeriksa dan
mengadili perkara ini, dan selanjutnya dapat memutuskan sebagai berikut :

Primer :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa Musiyantoro bin Saijo meninggal dunia pada tanggal 31 Mei
2021 di Samarinda karena Penyakit Diabetes;
3. Menetapkan ahli waris dari almarhum Musiyantoro bin Saijo adalah :
a. Siti Suharsana binti Marto Mukul (isteri);
4. Membebankan biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku;

Subsider :
Atau apabila Ketua Pengadilan Agama cq. Majelis Hakim yang memeriksa
perkara berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Hal. 2 dari 3 Hal.

 Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya Para Pemohon mengucapkan
terima kasih;
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon..

Siti Suharsana binti Marto Mukul

Catatan : khusus tanda tangan ahli waris/Para Pemohon dibuat terpisah/halaman yang berbeda

Hal. 3 dari 3 Hal.