Hal: Cerai GugatCerai Gugat Mojokerto, 23 Oktober 2023

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Mojokerto
Di
Mojokerto

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin (Alm) ;
Tempat/Tanggal lahir : Jombang, 11 November 1979 ;
Umur : 43 Tahun ;
NIK : 3511085111790003 ;
Tanggal Identitas : ... ;«6208»
No Telepon : 082151056094 ;
Jenis Kelamin : Perempuan ;
Agama : Islam ;
Warga Negara : Indonesia ;
Pekerjaan : PNS ;
Pendidikan terakhir : S3 ;
Tempat kediaman di : Jalan Gedangan RT.02 RW.07 Kelurahan
Gununggedangan Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
Provinsi Jawa Timur ;
selanjutnya disebut sebagai Penggugat ;

Dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap:

Nama : Chalid Mawardi bin Bahruddin ;
Tempat/Tanggal lahir : Kotabaru, 01 November 1986 ;
Umur : 37 Tahun ;
NIK : 6302060111860010 ;
No Telepon : ... ;
Jenis Kelamin : Laki-laki ;
Agama : Islam ;
Warga Negara : Indonesia ;
Pekerjaan : Karyawan Honorer/Wiraswasta ;
Pendidikan terakhir : D3 ;
Tempat kediaman di : Jalan Raya Berangas Komp. Perumahan Megah
Mandang RT.07 RW.03 Desa Batuah Kecamatan Pulau
Laut Sigam Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan
Selatan ;
selanjutnya disebut sebagai Tergugat ;

Adapun duduk perkaranya adalah sebagai berikut :

1. Bahwa, Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang menikah pada
tanggal ..., dan dicatat dihadapan Pegawai Pencatat Nikah (PPN) pada ...,
sesuai dengan ... Nomor: ... tanggal ... ;
1. Bahwa, pada saat akad nikah dilaksanakan, status Penggugat adalah ...,
sedangkan Tergugat adalah ... ;

1
2. Bahwa, setelah akad nikah Penggugat dan Tergugat bertempat tinggal ... ;
3. Bahwa, selama perkawinan berlangsung antara Penggugat dan Tergugat ...,
...
...

... ;
4. Bahwa, semula kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam
keadaan rukun, namun sejak ..., antara Penggugat dan Tergugat sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan ... ; ...
5. Bahwa, akibat dari perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan
Tergugat ... ;
6. Bahwa, antara Penggugat dan Tergugat telah diupayakan untuk dapat rukun
kembali oleh keluarga Penggugat / Tergugat / masing-masing, akan tetapi
tidak berhasil ;
7. Bahwa, gugatan perceraian ini telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana ketentuan Pasal 19 huruf (f) Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 1975 jo Pasal 116 huruf (f) Kompilasi Hukum Islam
di Indonesia Tahun 1991 ;
8. Penggugat sanggup membayar biaya perkara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ;

Berdasarkan uraian tersebut di atas, Penggugat mohon dengan hormat

kepada Ketua Pengadilan Agama Mojokerto, untuk berkenan memutuskan
sebagai berikut :

PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat ;
2. Menjatuhkan talak satu bain shughra Tergugat (Chalid Mawardi bin Bahruddin)
terhadap Penggugat (Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin (Alm)) ;
3. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

SUBSIDAIR
Apabila Pengadilan Agama Mojokerto cq Majelis Hakim pemeriksa perkara
ini berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya ;

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima

kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Penggugat,

Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin

(Alm)

2
 FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN POSBAKUM

Hal : Permohonan Layanan Posbakum

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Petugas Posbakum

Pengadilan Agama Mojokerto

Assalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin (Alm)
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S3
Pekerjaan : Karyawan Honorer/Wiraswasta
Tempat kediaman di : Jalan Gedangan RT.02 RW.07 Kelurahan Gununggedangan
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto Provinsi Jawa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan layanan Posbakum

Pengadilan Agama Mojokerto.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama saya lampirkan (pilih salah satu):

1. Surat Keterangan Tidak Mampu;

2. Kartu Keluarga Miskin atau Kartu lainnya; atau

3. Surat Pernyataan Tidak Mampu Membayar Jasa Advokat;

Demikian surat permohonan saya. Atas perkenan Bapak/Ibu Petugas Posbakum

Pengadilan Agama Mojokerto, saya mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb
Mojokerto,23 Oktober 2023
Pemohon,

3
Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin
(Alm)

4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin (Alm)
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S3
Pekerjaan : Karyawan Honorer/Wiraswasta
Tempat kediaman di : Jalan Gedangan RT.02 RW.07 Kelurahan Gununggedangan
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak mampu membayar biaya Jasa Bantuan Hukum, di Pos
Bantuan Hukum (Posbakum) Pengadilan Agama Mojokerto dalam perkara
Cerai Gugat yang saya ajukan di Pengadilan Agama Mojokerto.

2. Bahwa saya telah mendapatkan layanan bantuan hukum berupa jasa

konsultasi dan pembuatan surat gugatan di Pos Bantuan Hukum (Posbakum)
Pengadilan Agama Pengadilan Agama Mojokerto tersebut. Sehingga saya
memahami tentang perkara saya tersebut dan saya merasa puas telah
mendapatkan bantuan dari layanan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar
untuk memperoleh layanan jasa di bidang hukum dari Posbakum yang berada di
Pengadilan Agama Mojokerto, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mojokerto,23 Oktober 2023

Menyetujui,
Petugas Posbakum, Pemohon,

... Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin

(Alm)

5
 SURAT PERSETUJUAN
Nomor : ...

Setelah mempelajari Permohonan Layanan Posbakum berserta bukti

pendukungnya yang diajukan oleh:
Nama : Santi Ratnaning Tias binti Abdul Muin (Alm)
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S3
Pekerjaan : Karyawan Honorer/Wiraswasta
Tempat kediaman di : Jalan Gedangan RT.02 RW.07 Kelurahan Gununggedangan
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto Provinsi Jawa Timur

Dengan ini kami menyatakan setuju memberikan pelayanan Posbakum kepada

yang bersangkutan.

Dibuat di : Mojokerto,
Pada : 23 Oktober 2023
Petugas Posbakum,

...