Hal : Permohona Perwalian Kutacane, 20 Juli 2023

Kepada Yth;

Ketua Pengadilan Negeri Kutacane

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Hertati

Tempat/Tgl Lahir : Mbacang Racun, 20 November 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Agama : Kristen

Alamat : Desa Mbacang Racun, Kec. Lawe Bulan, Kab. Aceh Tenggara

Untuk selanjutnya di sebut sebagai Pemohon

Adapun dasar permohon pemohon adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon memiliki kakak kandung bernama Tien Nerita, tempat/tanggal lahir, Mbacang
Racun, 08 Mei 1979 , yang menikah dengan Rudy Simanjuntak, tempat/tanggal lahir : Pematang
Siantar, 09 November 1975, dan telah di karuniai 2 (dua) orang anak yang salah satunya
bernama Jones Daniro Simanjuntak, yang mana menurut hukum yang bersangkutan saat ini
tinggal atau dititipkan kepada Pemohon;
2. Bahwa pemohon memiliki salah seorang keponakan tersebut yang bernama Jones Daniro
Simanjuntak, tempat/tanggal Lahir : Batam, 22 November 2003, jenis kelamin Laki-laki,
kebangsaan Indonesia, tempat tinggal , Desa Mbacang Racun, Kec. Lawe Bulan, Kab. Aceh
Tenggara, Prov. Aceh ;
3. Bahwa Jones Daniro Simanjuntak sekarang ini bermaksud untuk mengikuti seleksi calon TNI AD
yang dilaksanakan di Banda Aceh, sehingga untuk menanda tangani semua persyaratan
administrasi yang di perlukan dalam seleksi tersebut dinyatakan haruslah dilakukan oleh wali
yang sah, namun oleh karena orang tua dari Jones Daniro Simanjuntak bertempat tinggal di
Kav. Danau Indah Punggur Blok Sakura 3 No 16 , RT/RW; 002/013, Desa Kabil, Kec. Nongsa,
 Kab/Kota Batam, Prov. Kepulauan Riau. Sehingga tidak mungkin untuk menandatangani surat-
surat yang di perlukan, sehingga untuk itu perlu di beri kewenangan kepada pemohon untuk
bertindak selaku walinya hanyalah sebatas menanda tangani surat-surat yang di maksud dimana
sebelumnya memberikan kuasa kepada pemohon untuk menandatangani kelengkapan bahan
administrasi untuk mengikuti seleksi TNI AD;
4. Bahwa untuk mengurus dan menanda tangani semua adminstrasi yang diperlukan dalam seleksi
calon TNI AD tersebut, pihak panitia calon TNI AD menyatakan harus ada penetapan perwalian
dari Pengadilan Negeri Kutacane;
5. Bahwa karena persyaratan pihak panitia seleksi calon TNI AD tersebut, maka pemohon sebagai
Adik kandung dari orang tua anak tersebut dan juga telah di berikan kuasa untuk itu, maka
pemohon berkepentingan untuk bertindak sebagai wali sekaligus mengurus kepentingan anak
tersebut khusus dalam kaitannya menanda tangani semua persyaratan asministrasi yang
diperlukan dalam seleksi calon TNI AD.

Berdasarkan uraian tersebut diatas pemohon memohon kepada Bapak/Ibu ketua pengadilan Negeri
Kutacane agar sudi kiranya mengabulkan permohonan ini dengan memberikan suatu Penetapan
sebagai berikut :

1. Menerima mengabulkan permohonan pemohon;

2. Menetapkan pemohon Hertati sebagai wali terhadap seorang anak yang bernama Jones
Daniro Simanjuntak, tempat/tanggal Lahir : Batam, 22 November 2003, jenis kelamin Laki-
laki, kebangsaan Indonesia, tempat tinggal , Desa Mbacang Racun, Kec. Lawe Bulan, Kab.
Aceh Tenggara, Prov. Aceh ; untuk menanda tangani semua persyaratan administrasi yang
diperlukan dalam seleksi calon TNI AD;
3. Membebankan biaya yang timbul kepada pemohon ;

Demikian permohonan ini diajukan atas perkenaannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Hertati