Hal : Permohonan Izin Ganti Nama Karanganyar, 10 Maret 2024

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Karanganyar Kelas 1B
Di Karanganyar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ita Lestari
Tempat tanggal lahir : Karanganyar, 13 Desember 1990
NIK : 3313025312900001
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dk Petung Desa Petung Kec. Jatiyoso, Kab. Karanganyar
Pendidikan : Sekolah Dasar

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk penggantian nama pemohon dengan alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa pemohon lahir di karanganyar 13 Desember 1990 anak dari pasangan Bapak Rejo dan Ibu
Marinah.
2. Bahwa pemohon sejak kecil diberi nama orang tua adalah Eko Lestari sesuai tercantum dalam
dokumen akta lahir No. 3852/TP/2002.
3. Bahwa dengan adanya pertimbangan makna dari nama kurang berkenan atau kurang baik, maka
orang tua pemohon mengganti nama yang mulia Eko Lestari menjadi Ita Lestari sesuai ijazah
pemohon, akan tetapi di dalam akta kelahiran belum di ajukan perubahan.
4. Bahwa karena kurang telitinya pemohon pada saat kepengurusan Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
dan Kartu Keluarga ( KK ) pemohon nama pemohon tertulis Ita Lestari.
5. Bahwa untuk melancarkan urusan administrasi dan tidak menimbulkan masalah di kemudian
hari, maka pemohon bermaksud menganti nama semula Eko Lestari yang lahir tanggal 13
Desember 1990 Menjadi Ita Lestari yang lahir di Karanganyar Tanggal 13 Desember 1990.
6. Bahwa untuk kepentingan tersebut, maka pemohon mengajukan permohonan penetapan
penggantian nama ini ke Pengadilan Negeri Karanganyar.
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka pemohon kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri
Karanganyar berkenan menerima dan memeriksa permohonan ini yang selanjutnya memberikan
penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon.
2. Memberi izin kepada pemohon untuk melakukan penggantian nama dalam akta kelahiran
pemohon yang semula tertulis Eko Lestari yang lahir tanggal 13 Desember 1990 Menjadi Ita
Lestari yang lahir di Karanganyar Tanggal 13 Desember 1990.
3. Memerintahkan kepada pemohon agar segera melaporkan Salinan resmi penetapan ini kepada
pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Karanganyar setelah Salinan
keputusan ini di terimanya untuk selanjutnya menerbitkan akta kelahiran dan mencatat pada
Register Pencatatan Sipil atas nama yang bersangkutan.
4. Membebankan Kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam permohonan
ini.
Demikian atas berkenaan dan terkabul nya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

……………………