Sarangan, 5 September 2022

Kepada Yth,
Hal : Permohonan Ganti Nama Anak Ketua Pengadilan Negeri Magetan
di
Sarangan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anitasari
Tempat/Tgl. Lahir : Sarangan,
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa ........ Kecamatan Sarangan Kabupaten Magetan
No Hp : 085735509177

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Magetan untuk
menetapkan penetapan Pengadilan Negeri Magetan, untuk mengganti nama anak pemohon yang
bernama MOKHSA ......... sebagaimana yang tertera didalam kutipan akta kelahiran nomor :
................................ tertanggal ..................., dengan alasan sebagai berikut:
1. Bahwa anak kandung pemohon MOKHSA ......... tersebut telah tercatat kelahirannya
berdasarkan kutipan akta kelahiran nomor : 1107-LT-15122010-0033 tertanggal
17 November 2010;
2. Bahwa anak kandung pemohon tersebut diberi nama MOKHSA ......... ternyata menurut
sepengetahuan pemohon selaku orang tua kandung dari anak tersebut, bahwa nama
tersebut tidak cocok dengan maknanya
3. Bahwa anak kandung pemohon MOKHSA ........., sejak menyandang nama tersebut
sering sakit-sakitan sehingga menghalangi pertumbuhannya sebagaimana layaknya anak
pada usia tersebut;
4. Bahwa dengan kondisi anak pemohon yang sering sakit-sakitan dan setelah pemohon
bertanya dan meminta pendapat orang tua yang lebih memahami arti dari pada nama
tersebut, disarankan agar nama MOKHSA ......... diganti dengan nama
MAYSHA ...............
5. Selanjutnya pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini
kepada pemohon;
 Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan bukti-bukti dalam
permohonan ini sebagai berikut:
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Istri Pemohon
3. Foto Copy kartu Keluarga Pemohon atas nama Iffan Tristan
4. Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran nomor : ................. tertanggal ....................
5. Foto Copy Kutipan Akta Nikah Pemohon, Nomor : .................. tertanggal ..................
Bahwa berdasarkan alas an-alasan dan bukti-bukti tersebut di atas, dengan ini pemohon
mohon kehadapan Bapak/Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan
Bapak/Ibu tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya dapat
memberikan suatu penetapan sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan nama anak kandung pemohon yang bernama MOKHSA ......... telah
diganti namanya menjadi MAYSHA ...............
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil Kabupaten Pidie
segera setelah di tunjukkannya Penetapan ini untuk membetulkan Akta Kelahiran
Nomor : 1107-LT-15122010-0033 tertanggal 17 November 2010 atas nama
MOKHSA ......... telah diganti menjadi MAYSHA ...............
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
Demikianlah Permohonan ini Pemohon ajukan Kepada Ketua Pengadilan Negeri Magetan
dengan harapan terkabul hendaknya, atas segala pertimbangan Bapak/Ibu, sebelum dan
sesudahnya, tak lupa Pemohon ucapkan terima kasih

Hormat dari Pemohon,

Materai
10.000

Anitasari