Mataram, 6 September 2023

Nomor : lepas
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di-
Mataram

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan penarikan/pembatalan setoran AWAL dan BPIH
atas nama :

No. Porsi : 1500191805

Nama Calon Haji : NASIRAH
Bin/Binti : NASUHA
Tempat/Tanggal lahir : KR PELAMBEK, 31 Desember 1970
Alamat : JL.LALU MESIR KARANG PELAMBEK
No.HP. : 087861626992

Bahwa dengan ini saya mengajukan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH AWAL karena
sesuatu dan lain hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Pembatalan/Penarikan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
5. SPPH
6. fotocopy KTP dan buku tabungan yang masih Aktif atas nama yang bersangkutan
7. Foto copy Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini dibuat, semoga bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon
Materai 10000

NASIRAH
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN/PENARIKAN
SETORAN BPIH AWAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500191805
Nama Calon Haji : NASIRAH
Bin/Binti : NASUHA
Tempat/Tanggal lahir : KR PELAMBEK, 31 Desember 1970
Alamat : JL.LALU MESIR KARANG PELAMBEK
No.HP. : 087861626992

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalkan dan menarik setoran
BPIH AWAL saya karena sesuatu dan lain hal.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kerjasama yang baik
saya sampaikan terima kasih.

Mataram, 6 September 2023

Pemohon

Materai
10 000

NASIRAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN/PENARIKAN SETORAN BPIH AWAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500191805

Nama Calon Haji : NASIRAH
Bin/Binti : NASUHA
Tempat/Tanggal lahir : KR PELAMBEK, 31 Desember 1970
Alamat : JL.LALU MESIR KARANG PELAMBEK
No.HP. : 087861626992

Bertanggung jawab mutlak atas Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH AWAL karena sesuatu
dan lain hal atas nama saya sendiri.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas Penarikan Setoran
BPIH AWAL karena sesuatu dan lain hal ini, maka saya siap bertanggung jawab mutlak secara
administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 6 September 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Suami/Istri
Materai
Rp.10.000

SUKIAH NASIRAH