SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : YOPI ANDRIYANSAH

Tempat / Tgl Lahir : Wates, 18-05-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sidoluhur RT/RW 001/003 Wates Way Ratai
Kec. Way Ratai Kab. Pesawaran

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia atas
nama IDRIS SAUTIN ADAM normor porsi 0800159629 sesuai dengan surat kuasa yang telah
diberikan oleh pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung
jawab secara administratif dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gedong Tataan, 12 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

(YOPI ANDRIYANSAH)
Kepada:
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pesawaran
Di-
Gedong Tataan

Assalamualaikum Wr. Wb,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yopi Andriyansah
Tempat tanggal Lahir : Wates, 18 Mei 1997
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sidoluhur RT/RW 001/003 Wates Way Ratai
Kec. Way Ratai Kab. Pesawaran

Bersama ini kami mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi jemaah haji:
Nama : IDRIS SAUTIN ADAM
Nomor Porsi : 0800159629
Alasan : Meninggal Dunia

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Akte Kematian
2. Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi
3. Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak
4. Asli BIPIH setoran Awal/lunas
5. Fotocopy KTP dan KK
6. Fotocopy Akta Kelahiran
7. Fotocopy Akta Nikah
8. Photo Haji ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
9. Fotocopy Rekening Haji

Demikian surat permohonan ini kamu sampaikan atas perhatian dan perkenannya
diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Hormat Saya

YOPI ANDRIYANSAH