Peureulak, 29 September 2023

Hal : Permohonan

Kepada Yth:

Bapak Pj Bupati Aceh Timur

Di-

Idi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yaumil Akbar

Tempat/Tanggal Lahir : Peureulak , 15 Desember 1992

Pendidikan/Jurusan : D-III Keperawatan

NIK : 1103071512920005

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Dusun Mesjid Desa Matang Pelawi Kec. Peureulak

Telepon/HP : 0852 6007 7248

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam jabatan Fungsional Perawat
dengan penempatan tugas pada RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya sampaikan kelengkapan bahan
administrasi sebagai berikut :

1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang merah ;

2. Scan Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3. Scan Ijazah seseuai jenjang fomasi yang di lamar
4. Scan Transkip Nilai sesuai dengan jenjang formasi yang di lamar
5. Scan surat Pernyataan 5 Poin
6. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja Dan Berkinerja
7. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang di tandatangani oleh pimpinan
unit kerja,paling singkat 2 ( dua ) Tahun
8. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR ) Bukan Intership yang masih berlaku pada saat pelamaran,
yang di buktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak,Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Yaumil Akbar )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Suci Arilla Prananda,Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 26 Agustus 1992

Agama : Islam

Alamat : LR Pusara Dusun Sentral, Desa Sidorejo, Kec. Langsa Lama

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau Iebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau dengan tidak
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Langsa, 04 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Suci Arilla Prananda,Amd.Keb)