SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERI ERAWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Kebon Baru, 12 Oktober 1989
Agama : Islam
Alamat : RT.003 / RW.002 Desa Mulya Sari
Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 ( dua ) talnin atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan, dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah),
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Mulya Sari, 26 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

HERI ERAWANTO
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERI ERAWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Kebon Baru, 12 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT.003 / RW.002 Desa Mulya Sari
Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu, tidak akan menuntut untuk mengajukan pindah tugas / mutasi
antar instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya diangkat sebagai
CPNS.

Demikian surat perayataan ini saya buat dengan sebenamya, dan apabila
dikemudian hari saya melanggar surat perayataan ini, saya bersedia diberhentikan
tidak dengan normal sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mulya Sari, 26 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

HERI ERAWANTO
 MULYA SARI, 26 NOVEMBER 2019
KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI CALON YTH. BUPATI OGAN KOMERING ULU
PEGAWAI NKGERI SIP1L
DI –
MARTAPURA
SAYA YANG BERTANDA TANG AN DIBAWAH INI :
NAMA : HERI ERAWANTO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KEBON BARU, 12 OKTOBER 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN : SMK PGRI 1 BELITANG
FORMASI YANG DILAMAR : TENAGA TEKNIS (PELAKSANA PEMULA/
PEMULA POLISI PAMONG PRAJA
NO.HP : 082377025373

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN DENGAN
INI KAMI LAMPIRIKAN:
1. KARTU TANDA PKNDUDUK ELEKTRONIK
2. IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI AKADEMIK
4. SURAT PERNYATAAN DATA DIRI
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT CPNS.
6. PAS PHOTO DENGAN LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAVA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA

HERI ERAWANTO