Tuban, November 2019

Yth. Bapak Bupati Tuban

di –
Tuban

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : SRI WAHYUNI, A.Md.Keb
2. Tempat, tanggal lahir : TUBAN, 27 JUNI 1991
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Alamat KTP : DUSUN LAMBANGAN RT 001 RW 005 DESA
BANGUNREJO KECAMATAN SOKO
KABUPATEN TUBAN
6. Frmasi yang Dilamar : - FORMASI UMUM
- PELAKSANA/TERAMPIL – BIDAN
- RSUD DR. R. KOESMA
7. Pendidikan terakhir : D-3 KEBIDANAN
Akreditasi Prodi :
IPK :
8. Nomor HP : 085648300647
9. Email : sri532322@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban Tahun 2019
sebagai Pelaksana/terampil – Bidan di RSUD dr. R. Koesma.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Scan asli IJAZAH dan STR
2. Scan asli Transkip Nilai
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm
4. Scan Sertifikat Akreditasi Program Studi/Jurusan oleh BAN-PT
5. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan aturan
yang berlaku. Atas perhtiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SRI WAHYUNI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI,A.Md.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : TUBAN/ 27 JUNI 1991
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK :
Alamat KTP : DUSUN LAMBANGAN RT 001 RW 005 DESA
BANGUNREJO KECAMATAN SOKO KABUPATEN
TUBAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai
politik atau terlibat politik praktis pada saat melamar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan
pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala
konsekuensinya yaitu dibatalkan kelulusan serta diberhentikan status sebagai
CPNS/PNS

Tuban, November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

SRI WAHYUNI,A.Md.Keb