J KLJL
Diunggah oleh
Wahyu Ary Poenya0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
102 tayangan148 halamanl;jjjlgfd
Judul Asli
j;kljl
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen Inil;jjjlgfd
Hak Cipta:
© All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
102 tayangan148 halamanJ KLJL
Diunggah oleh
Wahyu Ary Poenyal;jjjlgfd
Hak Cipta:
© All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Anda di halaman 1dari 148
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /IV/2019 POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : I BENNY ADY PRABOWO, S.H, S.I.K
Pangkat/ NRP : AKBP NRP. 77100884
Jabatan : DANYON A PELOPOR
Kesatuan : SAT BRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Jum’at, 26 April 2019 Pukul 11.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine, THC, Amphetamine
dan Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan mengikuti pendidikan SESPIMMEN POLRI DIKREG KE-59
T.A. 2019
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / I / 2019 / POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : EKO SUSANTO, S.E
Tempat/Tgl Lahir : NGAWI, 21 NOVEMBER 1983
Jenis : LAKI LAKI
Alamat : ASRAMA BRIMOB JL. GRESIK NO. 39 SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Senin, 14 Januari 2019 Pukul 09.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan administrasi Dik SIP T.A 2019
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Januari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / I / 2019 / POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BELINDA SINTA KARTONO S.
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 14 MEI 1995
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : DUPAK BANGUNSARI 8/11 RT01 RW04
DUPAK, KREMBANGAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Selasa, 29 Januari 2019 Pukul 21.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Januari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FERDI SANDY DWI YULIANDA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 18 JULI 2005
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JLN. GRESIK NO.39, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Selasa, 6 Februari 2019 Pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : WIDYA YUSVI PUTRI
Tempat/Tgl Lahir : MADIUN, 24 NOVEMBER 1994
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : JLN. GRESIK NO.39, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Sabtu, 9 Februari 2019 Pukul 19.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MENGIKUTI GIAT PELATIHAN POLRI DI SPN MOJOKERTO
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MOH. IRWAN
Tempat/Tgl Lahir : SUMENEP, 20 JUNI 1991
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUSUN SAKOLA’AN RT.002 / RW.003 DS.TALANGO
KEC.TALANGO KAB.SUMENEP
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Minggu, 10 Februari 2019 Pukul 19.10 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN KONTRAK SECURITY
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD FAIZ DARMAWAN
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 07 JUNI 2007
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. SEDAYU NO.17, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Minggu, 14 Februari 2019 Pukul 20.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI MEMASUKI PONDOK PESANTREN
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / III / 2019 / KLINIK BRIMOB
5. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DATON OKTAVIA RUDIN
Tempat/Tgl Lahir : BOJONEGORO, 20 OKTOBER 1992
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : GUDIH RIL BLOK A/21 RT. 02 RW. 01 KEL. GUDIH KEC.
BUBUTAN , SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 13 Maret 2019 Pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PENGAMBILAN IJAZAH
6. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Maret 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 29 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARDIYAN YANWAR
Tempat/Tgl Lahir : NGANJUK, 24 JANUARI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat :BANARAN RT. 002 RW. 013 WATUDANDANG PRAMBON
NGANJUK
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 13.45 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MELAMAR PEKERJAAN
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 30 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUH ANAS FAUZI
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 13 SEPTEMBER 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : SAMBIRONO KIDUL RT. 019 RW. 004 KEL.NGARESREJO
KEC. SUKODONO , SIDOARJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 13.45 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MELAMAR PEKERJAAN
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 31 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SUDARMANTO
Tempat/Tgl Lahir : BLORA, 12 NOVEMBER 1987
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DS. WULUNG RT.03 / RW.01 KEC. RANDUBLATUNG
KAB. BLORA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 19.52 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : SYARAT PEMBARUAN LAMARAN KERJA
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 33 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FAIZAL AMIR
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 04 NOVEMBER 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUKUH KUPANG GG LEBAR 48 RT : 2 RW 7 Kel.
DUKUH KUPANG, Kec. DUKUH PAKIS, Kota
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Kamis, 11 April 2019 Pukul 09.50 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine dan THC ”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 35 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AMIN NUGROHO
Tempat/Tgl Lahir : MADIUN, 30 AGUSTUS 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : PESAPEN BARAT 8/16 RT 008 RW 002 KEC. PABEAN
CANTIAN,KEL. PERAK TIMUR,SURABAYA JAWA
TIMUR.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Sabtu, 13 April 2019 Pukul 13.27 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine dan THC ”.
Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana
mestinya, demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 13 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / POLIKLINIK
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SETIAWAN WIDODO
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 10 MEI 1990
Jenis : LAKI LAKI
Alamat : JLN. KEBRAON V No. 23 E, KEBRAON – SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 18 April 2019 Pukul 13.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan melamar pekerjaan di PT ABACHUS Surabaya.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 40 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ADI SASANA
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO,05 DESEMBER 1986
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : KALI BUTUH BARAT 4/54 RT 008 RW 006 KECAMATAN
BUBUTAN,KELURAHAN TEMBOK DUKUH SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Kamis, 22 April 2019 Pukul 10:02 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI PT ABACUS CASH SOLUTION
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 41 / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AZIZ ULIN NUHA
Tempat/Tgl Lahir : NGAWI, 07 SEPTEMBER 1995
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : WALIKUKUN KULON RT.03/03 Ds. WALIKUKUN
Kec.WIDODAREN Kab.NGAWI
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari:
Rabu tanggal 21 April 2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut:
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD /42 / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : CHANDRA AVIAN
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 17 OKTOBER 1990
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : Dsn.BARENG RT.05 RW.02 Ds.SIDOREJO Kec.KRIAN
Kab. SIDOARJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari:
Rabu tanggal 21 April 2019 Pukul 08.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut:
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS SUHARMAJI
Tempat/Tgl Lahir : KEDIRI, 13 AGUSTUS 1983
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUKUH PAKIS 5.C / 23 RT : 004 / RW : 004 SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu tanggal 23 April
2019 Pukul 09.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DEVI FIBRIAPRATHIVI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 13 FEBRUARI 1979
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : SAWAHAN BARU 1 / 4 RT : 001 / RW : 003 PETEMON,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu tanggal 23 April
2019 Pukul 10.19 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MOH. IMRON HAMZAH
Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 15 DESEMBER 1982
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DEKET WETAN RT 01/ RW 03 KEC. DEKET KAB.
LAMONGAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAINUN SYAMSUDIN
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 17 OKTOBER 1984
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DSN. JENISGELARAN RT 02/ RW 02 DS.
JENISGELARAN KEC. BARENG KAB. JOMBANG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MAY SAKTIANIE NOVITASARI, ST
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 13 MEI 1995
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : DONOWATI IV-A/ 1-A RT 06/ RW 01
SUKOMANUNGGAL KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 10.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD FAUZI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 4 APRIL 1993
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : KALILOM LOR INDAH GG MANGGAR NO. 41 RT : 008 /
RW : 010
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.48 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ANDRI SRIANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 16 NOVEMBER 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUPAK I / 54 – A RT : 008 / RW : 006 JEPARA,
BUBUTAN,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.45 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DWI HARIYONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 29 MEI 1988
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : GRESIKAN 7 / 27 – A RT : 005 RW : 001 TAMBAK SARI,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.50 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : PRIZKY ALEXANDRA SHAPOETRA
Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 25 SEPTEMBER 1994
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DSN SAMBIREJO RT: 1/ RW: 9 BETAK KALIDAWIR
TULUNGAGUNG.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 14.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DIKA WAHYUDI
Tempat/Tgl Lahir : PACITAN, 26 DESEMBER 1991
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO RT : 001 / RW : 002
PACITAN.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.22 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : PURNOMO
Tempat/Tgl Lahir : TRENGGALEK, 20 OKTOBER 1988
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : LEBAK REJO UTARA 1 / 15 – A RT : 001 / RW :006
DUKUH
SETRO, TAMBAK SARI, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.26 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RIBUT WIYONO
Tempat/Tgl Lahir : MALANG, 25 JUNI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : TAMBAK ASRI WIJAYA KUSUMA 11 RT : 024 RW : 006
MOROKREMBANGAN, KREMBANGAN, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : HS DINAR ANGKAWIJAYA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 14 JUNI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : PULOSARI III/58-F RT 04/ RW 02 KEL. GUNUNGSARI
KEC. DUKUH PAKIS, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 03 Mei
2019 Pukul 12.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD NUERI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 21 JUNI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : BANYU URIP WETAN 06/61 RT 06/ RW 04 KEL. PUTAT
JAYA KEC. SAWAHAN, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 03 Mei
2019 Pukul 12.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /IV/2019 POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : I BENNY ADY PRABOWO, S.H, S.I.K
Pangkat/ NRP : AKBP NRP. 77100884
Jabatan : DANYON A PELOPOR
Kesatuan : SAT BRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Jum’at, 26 April 2019 Pukul 11.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine, THC, Amphetamine
dan Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan mengikuti pendidikan SESPIMMEN POLRI DIKREG KE-59
T.A. 2019
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / I / 2019 / POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : EKO SUSANTO, S.E
Tempat/Tgl Lahir : NGAWI, 21 NOVEMBER 1983
Jenis : LAKI LAKI
Alamat : ASRAMA BRIMOB JL. GRESIK NO. 39 SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Senin, 14 Januari 2019 Pukul 09.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan administrasi Dik SIP T.A 2019
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Januari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / I / 2019 / POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BELINDA SINTA KARTONO S.
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 14 MEI 1995
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : DUPAK BANGUNSARI 8/11 RT01 RW04
DUPAK, KREMBANGAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Selasa, 29 Januari 2019 Pukul 21.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Januari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FERDI SANDY DWI YULIANDA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 18 JULI 2005
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JLN. GRESIK NO.39, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Selasa, 6 Februari 2019 Pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : WIDYA YUSVI PUTRI
Tempat/Tgl Lahir : MADIUN, 24 NOVEMBER 1994
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : JLN. GRESIK NO.39, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Sabtu, 9 Februari 2019 Pukul 19.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MENGIKUTI GIAT PELATIHAN POLRI DI SPN MOJOKERTO
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / KLINIK BRIMOB
7. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MOH. IRWAN
Tempat/Tgl Lahir : SUMENEP, 20 JUNI 1991
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUSUN SAKOLA’AN RT.002 / RW.003 DS.TALANGO
KEC.TALANGO KAB.SUMENEP
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Minggu, 10 Februari 2019 Pukul 19.10 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN KONTRAK SECURITY
8. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / II / 2019 / KLINIK BRIMOB
9. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD FAIZ DARMAWAN
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 07 JUNI 2007
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. SEDAYU NO.17, SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Minggu, 14 Februari 2019 Pukul 20.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut :
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI MEMASUKI PONDOK PESANTREN
10. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / III / 2019 / KLINIK BRIMOB
11. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DATON OKTAVIA RUDIN
Tempat/Tgl Lahir : BOJONEGORO, 20 OKTOBER 1992
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : GUDIH RIL BLOK A/21 RT. 02 RW. 01 KEL. GUDIH KEC.
BUBUTAN , SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 13 Maret 2019 Pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PENGAMBILAN IJAZAH
12. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Maret 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 29 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARDIYAN YANWAR
Tempat/Tgl Lahir : NGANJUK, 24 JANUARI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat :BANARAN RT. 002 RW. 013 WATUDANDANG PRAMBON
NGANJUK
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 13.45 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MELAMAR PEKERJAAN
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 30 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUH ANAS FAUZI
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 13 SEPTEMBER 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : SAMBIRONO KIDUL RT. 019 RW. 004 KEL.NGARESREJO
KEC. SUKODONO , SIDOARJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 13.45 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : MELAMAR PEKERJAAN
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 31 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SUDARMANTO
Tempat/Tgl Lahir : BLORA, 12 NOVEMBER 1987
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DS. WULUNG RT.03 / RW.01 KEC. RANDUBLATUNG
KAB. BLORA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 10 April 2019 Pukul 19.52 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : SYARAT PEMBARUAN LAMARAN KERJA
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 33 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
5. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FAIZAL AMIR
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 04 NOVEMBER 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUKUH KUPANG GG LEBAR 48 RT : 2 RW 7 Kel.
DUKUH KUPANG, Kec. DUKUH PAKIS, Kota
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Kamis, 11 April 2019 Pukul 09.50 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine dan THC ”.
Untuk : PERSYARATAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
6. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 35 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
7. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AMIN NUGROHO
Tempat/Tgl Lahir : MADIUN, 30 AGUSTUS 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : PESAPEN BARAT 8/16 RT 008 RW 002 KEC. PABEAN
CANTIAN,KEL. PERAK TIMUR,SURABAYA JAWA
TIMUR.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Sabtu, 13 April 2019 Pukul 13.27 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Morphine dan THC ”.
Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
8. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana
mestinya, demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 13 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / POLIKLINIK
3. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SETIAWAN WIDODO
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 10 MEI 1990
Jenis : LAKI LAKI
Alamat : JLN. KEBRAON V No. 23 E, KEBRAON – SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Rabu, 18 April 2019 Pukul 13.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : Persyaratan melamar pekerjaan di PT ABACHUS Surabaya.
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 40 / IV / 2019 / KLINIK BRIMOB
3. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ADI SASANA
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO,05 DESEMBER 1986
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : KALI BUTUH BARAT 4/54 RT 008 RW 006 KECAMATAN
BUBUTAN,KELURAHAN TEMBOK DUKUH SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari :
Kamis, 22 April 2019 Pukul 10:02 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut : “Tidak
diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine dan
Benzodiazephin”.
Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI PT ABACUS CASH SOLUTION
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 41 / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AZIZ ULIN NUHA
Tempat/Tgl Lahir : NGAWI, 07 SEPTEMBER 1995
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : WALIKUKUN KULON RT.03/03 Ds. WALIKUKUN
Kec.WIDODAREN Kab.NGAWI
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari:
Rabu tanggal 21 April 2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut:
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD /42 / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : CHANDRA AVIAN
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 17 OKTOBER 1990
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : Dsn.BARENG RT.05 RW.02 Ds.SIDOREJO Kec.KRIAN
Kab. SIDOARJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang
menggunakan alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari:
Rabu tanggal 21 April 2019 Pukul 08.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut:
“Tidak diketemukan kandungan zat Methambutamine, Amphethamine, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya,
demikian untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS SUHARMAJI
Tempat/Tgl Lahir : KEDIRI, 13 AGUSTUS 1983
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUKUH PAKIS 5.C / 23 RT : 004 / RW : 004 SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu tanggal 23 April
2019 Pukul 09.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DEVI FIBRIAPRATHIVI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 13 FEBRUARI 1979
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : SAWAHAN BARU 1 / 4 RT : 001 / RW : 003 PETEMON,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu tanggal 23 April
2019 Pukul 10.19 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MOH. IMRON HAMZAH
Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 15 DESEMBER 1982
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DEKET WETAN RT 01/ RW 03 KEC. DEKET KAB.
LAMONGAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAINUN SYAMSUDIN
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 17 OKTOBER 1984
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DSN. JENISGELARAN RT 02/ RW 02 DS.
JENISGELARAN KEC. BARENG KAB. JOMBANG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 08.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MAY SAKTIANIE NOVITASARI, ST
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 13 MEI 1995
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : DONOWATI IV-A/ 1-A RT 06/ RW 01
SUKOMANUNGGAL KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 25 April
2019 Pukul 10.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD FAUZI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 4 APRIL 1993
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : KALILOM LOR INDAH GG MANGGAR NO. 41 RT : 008 /
RW : 010
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.48 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ANDRI SRIANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 16 NOVEMBER 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DUPAK I / 54 – A RT : 008 / RW : 006 JEPARA,
BUBUTAN,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.45 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DWI HARIYONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 29 MEI 1988
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : GRESIKAN 7 / 27 – A RT : 005 RW : 001 TAMBAK SARI,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 11.50 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : PRIZKY ALEXANDRA SHAPOETRA
Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 25 SEPTEMBER 1994
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DSN SAMBIREJO RT: 1/ RW: 9 BETAK KALIDAWIR
TULUNGAGUNG.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 27 April
2019 Pukul 14.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DIKA WAHYUDI
Tempat/Tgl Lahir : PACITAN, 26 DESEMBER 1991
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO RT : 001 / RW : 002
PACITAN.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.22 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : PURNOMO
Tempat/Tgl Lahir : TRENGGALEK, 20 OKTOBER 1988
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : LEBAK REJO UTARA 1 / 15 – A RT : 001 / RW :006
DUKUH
SETRO, TAMBAK SARI, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.26 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / IV / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RIBUT WIYONO
Tempat/Tgl Lahir : MALANG, 25 JUNI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : TAMBAK ASRI WIJAYA KUSUMA 11 RT : 024 RW : 006
MOROKREMBANGAN, KREMBANGAN, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 29 April
2019 Pukul 19.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, April 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : HS DINAR ANGKAWIJAYA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 14 JUNI 1984
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : PULOSARI III/58-F RT 04/ RW 02 KEL. GUNUNGSARI
KEC. DUKUH PAKIS, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 03 Mei
2019 Pukul 12.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / 62 / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ANANG JUNAIDI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 20 JULI 1990
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DAPUAN TEGAL 11/71 TR.02/04 PERAK TIMUR .
PABEAN
CANTIAN .SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 04 Mei
2019 Pukul 09.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, 04 Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : JONI PURWANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 30 JANUARI 1986
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : SIMOREJO SARI A – 6 / 131 D RT : 001 RW : 006
SIMOMULYO BARU, SUKOMANUNGGAL,
SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu tanggal 04 Mei
2019 Pukul 13.06 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, - - 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RACHMAD HIDAYAT
Tempat/Tgl Lahir : PASURUAN, 21-02-1993
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DS. KASRI RT.04 RW.02 PETUNGSARI KEC.PANDAAN
KAB.PASURUAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin tanggal 06 Mei
2019 Pukul 11.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARIS SETIAWAN
Tempat/Tgl Lahir : MADIUN,17 MEI 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : RT 039 RW 010 SWAKARSA JIWAN - MADIUN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa tanggal 07 Mei
2019 Pukul 10.00 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD ROFI
Tempat/Tgl Lahir : GRESIK, 22 MARET 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : RANDU PADANGAN RT 01 / RW 01 KEC. MENGANTI
KAB. GRESIK
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu tanggal 08 Mei
2019 Pukul 15.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : TITON RAMADIAN
Tempat/Tgl Lahir : BALIKPAPAN, 13 JULI 1982
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : PANDEGILING 316-318 RT 08 / RW 09 KEL.
WONOREJO KEC. TEGALSARI KAB. SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 09 Mei
2019 Pukul 15.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : WIWIT RATNO SUSANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 05 MARET 1980
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : LEBAK JAYA 5 UTARA RAWASAN 88 RT 03 / RW 05
KEL. DUKUH SETRO KEC. TAMBAK SARI KAB.
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 09 Mei
2019 Pukul 15.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : YULRISKI RAMADANA, SH
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 10 JULI 1982
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. BHASKARA 2/23 RT 02 / RW 02 KEL. KALISARI
KEC. MULYOREJO KAB. SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis tanggal 09 Mei
2019 Pukul 19.15 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-
3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BAYU OKTA PURWANTO
Tempat/Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 04 OKTOBER 1991
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : JL. PAHLAWAN/GANGSIRAN 43 RT 01 / RW 15 KEC.
KANIGARAN KAB. PROBOLINGGO.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 10 Mei
2019 Pukul 08.15 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-
3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ROSI PRASETYO
Tempat/Tgl Lahir : NGANJUK, 14 JULI 1989
Jenis : LAKI - LAKI
Alamat : DSN. NGAWEN RT 02 / RW 02 DS. GETAS KEC.
TANJUNG ANOM KAB. NGANJUK
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at tanggal 10 Mei
2019 Pukul 08.15 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, dan Benzodiazephine”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SLAMET SRIYADI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 05 – 09 - 1982
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : PUTAT GEDE BARAT 2/6-B SUKOMANUNGGAL RT :
002 / RW : 001 SUKOMANUNGGAL SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jumat, tanggal 10 Mei
2019, pukul 09.34 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD / / V / 2019 / Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : YUDITH KRISTIANTO,SE
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 12-05-1983
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KUTISARI SELATAN II/46 RT 01/RW 03 KEL. KUTISARI
KEC. TENGGILIS MEJOYO SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 11 Mei
2019, pukul 15.30 WIB didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SYAIFUL ABIDIN
Tempat/Tgl Lahir : TUBAN, 20 SEPTEMBER 1987
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : TEMPEL SUKOREJO I/ 93 KEL. WONOREJO KEC.
TEGALSARI KOTA SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 13 Mei
2019, pukul 10.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : IMAM SYAIFUDIN
Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 22 JULI 1991
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : GUNUNGREJO RT:01 / RW:01 KEL. GUNUNGREJO
KEC. KEDUNGPRING, LAMONGAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 13 Mei
2019, pukul 13.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DANANG SETIADI
Tempat/Tgl Lahir : PONOROGO, 13 FEBRUARI 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. NUSA TENGGARA NO 18 RT16 RW04
KLEGEN. KERTOHARJO.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 13 Mei
2019, pukul 19.43 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : IRAWAN
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 3 SEPTEMBER 1984
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. GAYUNG SARI BARAT III/21 RT02 RW04
GAYUNGAN.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 13 Mei
2019, pukul 20.38 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARIE SETIAWAN
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 18 JANUARI 1991
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : BANYU URIP KIDUL 3/30 RT 11/04 SAWAHAN KOTA
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 14 Mei
2019, pukul 10.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ /V/2019/Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FERRYK DHANANG SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : PONOROGO, 16 FEBRUARI 1986
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. RAYA SOLO 142 B RT 01/01 CARAT KEC. KAUMAN
KAB. PONOROGO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 14 Mei
2019, pukul 10.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARDI NOVIANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 08 NOVEMBER 1984
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : SIMO KALANGAN BARU 2/7 RT.06/07 SIMOMULYO
SUKOMANUNGGAL KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 14 Mei
2019, pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BRANDO SUSILO CANDRA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 19 MEI 1992
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUPAK BANGUNREJO 4 / 21 RT : 010 / RW : 005,
DUPAK, KREMBANGAN, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 14 Mei
2019, pukul 14.55 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : HERMNA DWI CAHYONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 19 MARET 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : MANUKAN LOR 6/1 RT : 04 / RW : 02, BANJAR
SUGIHAN, TANDES, SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 15 Mei
2019, pukul 09.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SOFYAN BAYU SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : SRAGEN, 19 AGUSTUS 1990
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KOPENAN, RT 01/01 KETANGGUNG KEC. SINE KAB.
NGAWI
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 15 Mei
2019, pukul 11.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : I PUTU DENNY TANAYA
Tempat/Tgl Lahir : SUMBAWA, 30 NOVEMBER 1993
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KELURAHAN BUGIS RT01/RW07 BUGIS. SUMBAWA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 15 Mei
2019, pukul 14.40 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN DOKTER INTERNSHIP ”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : JOHANES PRIAMBONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA / 25 APRIL 1969
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : SEDAYU 1 / 81 RT : 001 RW : 003
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 15 Mei
2019, pukul 15.15 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : YUDIST SANTOSO
Tempat/Tgl Lahir : KEDIRI, 30 OKTOBER 1985
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. GAJAHMADA GG. MLIWIS NO. 24 RT 01/ RW 04
KEC. WLINGI KOTA BLITAR
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 18 Mei
2019, pukul 10.15 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SUHADI NOTO PRAYITNO
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 23 MEI 1993
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN BENDO RT 01/ RW 02 KEL. SUMBERAJI KEC.
KABUH, JOMBANG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 20 Mei
2019, pukul 10.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : HIDAYAT BAYU SASONGKO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 01 DESEMBER 1987
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JETIS KULON 1/36 D RT:02/ RW:04 WONOKROMO
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 20 Mei
2019, pukul 14.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MOCHAMAD KUKUH PRAKASA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 04 MEI 1992
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : PENELEH IX/16 RT:04/RW:04 PENELEH GENTENG
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 20 Mei
2019, pukul 14.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : PRANANDA BRAMANSTYO BAYU PUTRA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 20 JUNI 1994
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : IKAN KERAPU 01/34 RT. 01/03 PERAK BARAT
KREMBANGAN SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 22 Mei
2019, pukul 08.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ARIF WICAKSONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 27 SEPTEMBER 1988
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : BANYU URIP JAYA 5/29 RT 05/ RW 05 KEL. PUTAT
JAYA KEC. SAWAHAN KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at, tanggal 24 Mei
2019, pukul 15.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SUGIARNO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 10 JULI 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JAGIRAN BARU NO. 4 RT : 001 / RW : 003 SURABAYA.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 25 Mei
2019, pukul 11.59 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : CATUR BAGUS PURDIONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 23 JULI 1985
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : PAKAL MANGGA JAYA 3/31 RT 03/ RW 06 KEL.
PAKAL KEC. PAKAL KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 25 Mei
2019, pukul 15.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD ALVIANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 5 NOVEMBER 2006
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : BULAK BANTENG WETAN 17/18 KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 27 Mei
2019, pukul 15.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MENDAFTAR SEKOLAH”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SHOBICIHIS
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 25 JUNI 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : WIYUNG RT01/RW06, KEC.WIYUNG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Sabtu, tanggal 27 Mei
2019, pukul 19.40 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DODY SETYA RANGGA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 22 OKTOBER 1993
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : SIDOTOPO SEKOLAHAN 7/26 RT.04/05 SIDOTOPO
SEMAMPIR KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Selasa, tanggal 28 Mei
2019, pukul 11.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : YURSA ARLIANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 10 JANUARI 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUKUH KUPANG 32/56 RT.04/03 DUKUH KUPANG
DUKUH PAKIS. KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 29 Mei
2019, pukul 11.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / V/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RYAN NUR WACHID
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 28 JULI 1992
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN SOPONYONO RT.01/01 PONGAJIH, SELOREJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 30 Mei
2019, pukul 12.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Mei 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS RIYANTO, SE
Pangkat/NRP : IPTU / 73100076
Jabatan : KANIT SUBDEN KBR DETASEMEN GEGANA
Kesatuan : SATBRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 10 Juni
2019, pukul 09.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ Mengikuti DIKBANGPES KBR/ KIMIA, BIOLOGI, RADIO AKTIF ”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUCHAROMU RAHMAN
Pangkat/NRP : BRIGADIR / 81071072
Jabatan : BANIT SUBDEN KBR DETASEMEN GEGANA
Kesatuan : SATBRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 10 Juni
2019, pukul 09.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ Mengikuti DIKBANGPES KBR/ KIMIA, BIOLOGI, RADIO AKTIF ”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : KARMIKO
Pangkat/NRP : BRIGADIR / 81090900
Jabatan : BANIT SUBDEN KBR DETASEMEN GEGANA
Kesatuan : SATBRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 10 Juni
2019, pukul 10.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ Mengikuti DIKBANGPES KBR/ KIMIA, BIOLOGI, RADIO AKTIF ”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI/ 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : GARIZAH ALFAN JAMIL
Pangkat/NRP : BRIGADIR / 89090219
Jabatan : BANIT SUBDEN KBR DETASEMEN GEGANA
Kesatuan : SATBRIMOB POLDA JATIM
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Rabu, tanggal 10 Juni
2019, pukul 10.20 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ Mengikuti DIKBANGPES KBR/ KIMIA, BIOLOGI, RADIO AKTIF ”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : M. NOR FAIS
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 17 JANUARI 1995
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KALIMAS BARU 2 Gg I NO 2 RT : 05 RW : 09
KELURAHAN PERAK UTARA PABEAN CANTIAN
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Senin, tanggal 10 Juni
2019, pukul 14.15 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : JOKO PRASETYO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 07 FEBRUARI 1994
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : UKA 18-A/15 RT 011/ RW 02 KEL. SEMEMI KEC.
BENOWO KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis, tanggal 13 Juni
2019, pukul 12.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : DIKTA WITDIANTORO
Tempat/Tgl Lahir : BLITAR, 21 OKTOBER 1992
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : ASRAMA BRIMOB JL. GRESIK NO. 39 SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Kamis, tanggal 13 Juni
2019, pukul 13.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD NOFEL MALIKI PRASETYA
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 26 DESEMBER 1990
Jenis : LAKI- LAKI
Alamat : TAMBAK SEGARAN WETAN NO. 17A TAMBAKSARI
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at, tanggal 14 Juni
2019, pukul 13.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : CHOIRUL BAYHAQY
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 30 JUNI 1995
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : SIMOREJO TIMUR 2/14 SUKOMANUNGGAL
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari: Jum’at, tanggal 14 Juni
2019, pukul 14.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : GARBA SIAM MAI AND TRIE, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : BOONEGORO, 03 MEI 1987
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. WISMA PANGERANAN ASRI C5-11 BANGKALAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Jum’at, tanggal 14 Juni
2019, pukul 14.00 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “ PERSYARATAN MELAMAR KERJA”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RILO FAUZI RIANTIKO
Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 12 AGUSTUS 1994
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DSN GENENGAN RT : 04 RW : 01 BANGUNJAYA
PAKEL TULUNGAGUNG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Jum’at, tanggal 14 Juni
2019, pukul 19.50 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN PEMANGGILAN PESERTA PELATIHAN NAVRAT
KLBM BAGI PERSONIL KORPS BRIMOB POLRI T.A. 2019”.
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BAYU ARIS SANDI
Tempat/Tgl Lahir : NGANJUK, 9 MARET 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN SUMBERSARI RT 002 / RW 002 DS.
MOJOKENDIL KECAMATAN NGRONGGOT
KABUPATEN NGANJUK.
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Jum’at, tanggal 17 Juni
2019, pukul 07.46 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RIDHO SUARDITA PRATAMA ,SH
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 03 MARET 1990
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : CANDI LONTAR BLOK 41 S NO.10 RT.02/07
LONTAR. SAMBI KEREP. SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Senin, tanggal 17 Juni
2019, pukul 09.50 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : KUSNADI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 01 APRIL 1984
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : GUNUNGSARI 2/17-B RT 006/ RW 008
SAWUNGGALING WONOKROMO SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Rabu, tanggal 19 Juni
2019, pukul 11.50 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 197707072003122004
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : NIRTA EKO MARDIYONO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 20 MARET 1986
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JOYOBOYO BELAKANG 7-B WONOKROMO
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 20 Juni
2019, pukul 10.15 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUH HASBI ASH SHIDDIEQY
Tempat/Tgl Lahir : GRESIK, 05 APRIL 1997
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : SEMEMI REJO ASRI Gg. I RT : 04 RW : 04 SEMEMI
BENOWO SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 20 Juni
2019, pukul 10.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : CHARIS DIYANTO
Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 20 FEBRUARI 1985
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KEDONDONG KIDUL 1/27 C RT : 05 RW : 06
TEGALSARI SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Jumat, tanggal 21 Juni
2019, pukul 14.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : LEYENI
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 23 NOVEMBER 1991
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : GUNUNG ANYAR JAYA 1 BLOK D-1 RT : 09 RW : 04
KEL. GUNUNG ANYAR KEC. GUNUNG ANYAR
SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Senin, tanggal 24 Juni
2019, pukul 14.10 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : FARADEVI TITIN NAZAR
Tempat/Tgl Lahir : BOGOR, 08 MEI 1998
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : SIMO KATRUNGAN KIDUL LANGGAR 9 RT : 05 RW :
01 BANYU URIP SAWAHAN SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Senin, tanggal 24 Juni
2019, pukul 14.10 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : NANO WINARKO
Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 04 FEBRUARI 1988
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : BAYUNG RT 13/03. PANGGREH. JABON. SIDOARJO
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Selasa, tanggal 25 Juni
2019, pukul 11.20 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD HADY SANTOSO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 30 AGUSTUS 1990
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KEDUNG TARUKAN BARU 1-A / 12 RT. 02/06 MOJO.
GUBENG. SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Selasa, tanggal 25 Juni
2019, pukul 13.25 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU SASONGKO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 17 JANUARI 1988
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : KUPANG GUNUNG TIMUR 4/11 RT.02 /06. PUTAT
JAYA. SAWAHAN. SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Selasa, tanggal 25 Juni
2019, pukul 13.40 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : JOKO SANTOSO
Tempat/Tgl Lahir : MALANG, 08 APRIL 1983
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JL. KALINYAMAT RT08 RW03 JENGGOLO KEPANJEN
MALANG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Selasa, tanggal 25 Juni
2019, pukul 17.25 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ABDUR ROZAQ ARIF
Tempat/Tgl Lahir : JOMBANG, 31 MEI 1994
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DSN KEDUNGLO RT05 RW05 KARANGLO,
MOJOWARNO - JOMBANG
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Selasa, tanggal 26 Juni
2019, pukul 10.45 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / VI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ADAM SUHENDAR
Tempat/Tgl Lahir : KUNINGAN, 23 JANUARI 1989
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : DS. PINGKUK RT 28 RW 06, BENDO - MAGETAN
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 27 Juni
2019, pukul 11.35 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / XI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG SISWANTO
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 10 FEBRUARI 1976
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : GUNUNGSARI 2/17 RT 06/ RW 08 KELURAHAN
SAWUNGGALING KECAMATAN WONOKROMO
KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 27 Juni
2019, pukul 14.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak diketemukan
kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine, THC, dan
Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Juni 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / XI / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ALIFFAHMI RAMADHAN
Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 15 FEBRUARI 1995
Jenis : LAKI-LAKI
Alamat : JLN. TUBAN I/89 RT 07/ RW 03 KELURAHAN JEPARA
KECAMATAN BUBUTAN KOTA SURABAYA
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 21
Nopember 2019, pukul 10.30 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine,
THC, dan Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS ”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Nopember 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
FASKES TINGKAT I KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
JL. Gresik No. 39 Surabaya, Telp. 031-3524525
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/ / XII / 2019/ Klinik Brimob
1. Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : RIZKI FARICHA RAHMAYANTI
Tempat/Tgl Lahir : TRENGGALEK, 23 JANUARI 1998
Jenis : PEREMPUAN
Alamat : DSN PAKEL RT 03/ RW 01 DESA PUCANGANAK
KECAMATAN TUGU KABUPATEN TRENGGALEK
Berdasarkan pemeriksaan laboratoris dengan screening test urine yang menggunakan
alat Rapid Diagnostic Test (Acon) yang dilaksanakan pada hari : Kamis, tanggal 05
Desember 2019, pukul 16.10 WIB, didapatkan hasil sebagai berikut: “Tidak
diketemukan kandungan zat Methamphetamine, Amphethamine, Morphine, Cocaine,
THC, dan Benzodiazephin”.
Untuk : “PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN ”
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, demikian
untuk menjadikan maklum.
Surabaya, Desember 2019
Dokter Pemeriksa
dr. NIKEN WULANDARI
PENATA I NIP 1977070720031220
Anda mungkin juga menyukai
- Profil Indikator Mutu Layanan KlinisDokumen30 halamanProfil Indikator Mutu Layanan KlinisWahyu Ary Poenya92% (13)
- Profil Indikator Mutu Layanan KlinisDokumen30 halamanProfil Indikator Mutu Layanan KlinisWahyu Ary Poenya92% (13)
- Surat Covid BaruDokumen155 halamanSurat Covid Baruseksikesjas satbmjabarBelum ada peringkat
- FINDA SIFTI DEWI, S.GZ - Dokumen AdministrasiDokumen6 halamanFINDA SIFTI DEWI, S.GZ - Dokumen Administrasiklinikbundaamanah2Belum ada peringkat
- Narkoba Anggota 2019Dokumen20 halamanNarkoba Anggota 2019rumkit bhy100% (1)
- Surat Rapid AntigenDokumen11 halamanSurat Rapid Antigenklinik kimia farma monginsidiBelum ada peringkat
- Bima AdityaDokumen3 halamanBima AdityaAnasBelum ada peringkat
- SKD Rafid TestDokumen7 halamanSKD Rafid TestPuskesmas KayanganBelum ada peringkat
- ANTIGENDokumen2 halamanANTIGENEnda SeargeantBelum ada peringkat
- Hasil Swab Antigen 1Dokumen5 halamanHasil Swab Antigen 1Supiandi FahriBelum ada peringkat
- Bakteri Air Bersih Mar 23Dokumen5 halamanBakteri Air Bersih Mar 23fauziah delfiaBelum ada peringkat
- Ep 5. SP Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi Dan Pelaporan KTD, KTC, KPC, KNCDokumen2 halamanEp 5. SP Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi Dan Pelaporan KTD, KTC, KPC, KNCSRI WAHYUNIBelum ada peringkat
- Lembar Revisi Reg 20-21 MHSDokumen3 halamanLembar Revisi Reg 20-21 MHSNovema Ashar NurahmanBelum ada peringkat
- 86Dokumen1 halaman86Gianti wulandariBelum ada peringkat
- Surat Keterangan Letter of Statemen1Dokumen3 halamanSurat Keterangan Letter of Statemen1riyan riyantiBelum ada peringkat
- Berita Acara HIV 2021Dokumen4 halamanBerita Acara HIV 2021sutajiBelum ada peringkat
- Blangko Narkoba DR - YuliantiDokumen3 halamanBlangko Narkoba DR - Yuliantisulis tyaningsihBelum ada peringkat
- NURHAYATIDokumen1 halamanNURHAYATIKLINIK BRIMOB JATIMBelum ada peringkat
- Kartu Ujian 201940307 PDFDokumen1 halamanKartu Ujian 201940307 PDFAmbuna Arienda AfkarBelum ada peringkat
- Pendaftaran LinaDokumen2 halamanPendaftaran LinaDinda Kencana DewiBelum ada peringkat
- Komite PPIDokumen11 halamanKomite PPImayuziborneoBelum ada peringkat
- BLANGKO PEDAFTARAN YUDISIUM SilvyDokumen10 halamanBLANGKO PEDAFTARAN YUDISIUM SilvySilviyaniBelum ada peringkat
- (PIRT Riesa-Wenny)Dokumen3 halaman(PIRT Riesa-Wenny)Riesa Uzvi FloweriniBelum ada peringkat
- RapidDokumen1 halamanRapidkarisdiana sujatmikoBelum ada peringkat
- SE Penggunaan SirupDokumen4 halamanSE Penggunaan Sirupsavira rifqyBelum ada peringkat
- 7.7.1. 3 SP Tentang SterilisasiDokumen3 halaman7.7.1. 3 SP Tentang Sterilisasidevi kartikasariBelum ada peringkat
- Surat Keterangan Pemeriksaan Covid 19 Corona ArminsyahDokumen3 halamanSurat Keterangan Pemeriksaan Covid 19 Corona ArminsyahRiadiAdiBelum ada peringkat
- Surat AntigenDokumen14 halamanSurat AntigenRamadhanBelum ada peringkat
- Sop PoctDokumen2 halamanSop PoctAli Muzakki100% (1)
- PCR Kang Odang 2Dokumen1 halamanPCR Kang Odang 2Hifi Fmipa UnpadBelum ada peringkat
- Klinik Mahardika Center Pagaden: Surat Keterangan Swab Rapid Test Antigen Covid-19Dokumen1 halamanKlinik Mahardika Center Pagaden: Surat Keterangan Swab Rapid Test Antigen Covid-19Jp PradiptaBelum ada peringkat
- Surat Permohonan UkomDokumen3 halamanSurat Permohonan Ukomhafit ekaBelum ada peringkat
- Rapid CpnsDokumen6 halamanRapid CpnsAini MubarokahBelum ada peringkat
- Pengumuman Pelaksanaan SKB Prov. SultraDokumen12 halamanPengumuman Pelaksanaan SKB Prov. SultraBrutalBelum ada peringkat
- Review Integrasi OnlineDokumen11 halamanReview Integrasi OnlineYudhistira Fajar JanuarBelum ada peringkat
- Surat Pembobotan Hasil Uji Akademik Ba Ptu T.A. 2021Dokumen4 halamanSurat Pembobotan Hasil Uji Akademik Ba Ptu T.A. 2021SigitarmiantoBelum ada peringkat
- Format Biodata Peserta UjiDokumen5 halamanFormat Biodata Peserta UjiHartini OppoBelum ada peringkat
- Berita AcaraDokumen4 halamanBerita AcaraERWIN SEPTIADIPALBelum ada peringkat
- SK - Pendelegasian Wewenang 2018 Dan 2019 Ukp Biji NangkaDokumen12 halamanSK - Pendelegasian Wewenang 2018 Dan 2019 Ukp Biji NangkaZulkifliThamrinBelum ada peringkat
- Surat Tugas SdidtkDokumen19 halamanSurat Tugas SdidtkJUWARNIBelum ada peringkat
- Surat Keterangan DokterDokumen2 halamanSurat Keterangan DokterKLINIK BRIMOB JATIMBelum ada peringkat
- Bab 7 Pelayanan Rujuk BalikDokumen13 halamanBab 7 Pelayanan Rujuk BalikEka Nur FitrianaBelum ada peringkat
- ILHAM SIPENCATAR RevDokumen5 halamanILHAM SIPENCATAR RevRian AmarBelum ada peringkat
- Surat Covid 2Dokumen2 halamanSurat Covid 2ratnapratiwiBelum ada peringkat
- Rapid Swab Antigen Siti Nur KholifaDokumen1 halamanRapid Swab Antigen Siti Nur Kholifasubbagrenminrsb lemdiklatBelum ada peringkat
- Berkas Pendaftaran Jalur Umum A1100140494Dokumen6 halamanBerkas Pendaftaran Jalur Umum A1100140494Paramitha AuxyliaBelum ada peringkat
- MoU Klinik Citra Husada Dan PKM Brambang (TBC)Dokumen2 halamanMoU Klinik Citra Husada Dan PKM Brambang (TBC)Aditya BimantaraBelum ada peringkat
- 1.1 Kep Visi Misi Tata Nilai MottoDokumen4 halaman1.1 Kep Visi Misi Tata Nilai MottoDinda Kencana DewiBelum ada peringkat
- Kab. Probolinggo OSPDokumen3 halamanKab. Probolinggo OSPMuhammadAzkaFailandriBelum ada peringkat
- Lampung KetentuanDokumen1 halamanLampung KetentuanRudi ArlansyahBelum ada peringkat
- Riknarkoba 2023-06-19Dokumen1 halamanRiknarkoba 2023-06-19Fitria Umu SyahadahBelum ada peringkat
- Surat Keterangan Covid-19Dokumen7 halamanSurat Keterangan Covid-19didi didiBelum ada peringkat
- Dokumen Efiling - 20221218191005Dokumen7 halamanDokumen Efiling - 20221218191005Sarifah IsrawatiBelum ada peringkat
- SK. Jenis Jenis PelayananDokumen4 halamanSK. Jenis Jenis PelayananlisBelum ada peringkat
- Surat Keterangan Pengalaman KerjaDokumen1 halamanSurat Keterangan Pengalaman KerjaBintang MahardikaBelum ada peringkat
- 2.3.1.SK Penanggung Jawab ProgramDokumen13 halaman2.3.1.SK Penanggung Jawab Programpuskesmas sukmajayaBelum ada peringkat
- PengumumanDokumen35 halamanPengumumanamudi2828Belum ada peringkat
- Dinas Kesehatan: Pemerintah Kabupaten Tapanuli UtaraDokumen23 halamanDinas Kesehatan: Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utaraimeldasiti nurbaya100% (1)
- Surat Positif CovidDokumen3 halamanSurat Positif CovidWana SaputraBelum ada peringkat
- Surat Perkuliahan OfflineDokumen2 halamanSurat Perkuliahan OfflineApdalBelum ada peringkat
- Surat Tugas Puskesmas Lubuk Landai PDFDokumen1 halamanSurat Tugas Puskesmas Lubuk Landai PDFRoyani IdaBelum ada peringkat
- BVC VBDokumen3 halamanBVC VBWahyu Ary PoenyaBelum ada peringkat
- HJLDokumen2 halamanHJLWahyu Ary PoenyaBelum ada peringkat
- SP Isi Rekam MedisDokumen3 halamanSP Isi Rekam MedisWahyu Ary PoenyaBelum ada peringkat
