Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO. SKD : / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Lemdiklat Polri menerangkan bahwa :
1. Nama : SITI NUR KHOLIFAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : BREBES, 22 JANUARI 1964
3. NIK/SIM : 3329036201640002
4. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
5. Alamat : KALIWADAS, RT/RW 002/004, KEL. KALIWADAS
KEC. BUMIAYU, BREBES, JAWA TENGAH
Yang bersangkutan telah melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada
tanggal 28 April 2021 dengan hasil NEGATIF.
Untuk keperluan : KELUAR KOTA
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Jakarta, April 2021


Dokter Pemeriksa

dr. RINI AFRIANTI, MKK


PEMBINA TK . I NIP. 197304172002122003

Anda mungkin juga menyukai