PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
Jln. Raya Gunungkencana – Malimping Km. 14 Kode Pos 42354

SURAT KETERANGAN
Nomor : 004/ Pkm-GKN / I / 2024

Yang bertandatangan di bawah ini dr., Iqbal Hakkiki Dokter Pada Puskesmas
Gunungkendeng dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang di
ucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti
seorang perempuan :
Nama : Eka Fitri Yani
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 01-02-2000
Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Kp.Badur RT/RW 003/003 Ds. Badur Kec.Cirinten.
Kab. Lebak. Banten

Dengan surat tanggal 04 Januari 2024 No. 004 DD / Pkm-GKN / I / 2024

Menerangkan bahwa yang di periksa tersebut CAKAP untuk TIDAK CAKAP

a. PERSYARATAN PENDAFTARAN PENGAWAS TPS
Yang termasuk dalam klise tanda – tanda vital dalam lampiran keuring Reglemen

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 55 kg
Suhu : 36,5 ℃
Menarik nafas : 19 X / Menit
Tekanan darah : 110/70 mmhg

Mata tajam penglihatan sebelah kanan ) DBN

Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan) DBN
Mata tajam penglihatan sebelah kiri ) DBN
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan) DBN

Gunungkencana 04 Januari 2024

Dokter tersebut

dr. Iqbal Hakkiki

Perda No. 7 Tahun 2010