PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604,5501482,5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : rsudkertosono@nganjukkab.go.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SEHAT JIWA

Nomor : 445/ /411.802/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. INDAH ALFIAH, Sp. KJ
NIP : 19730928 200604 2 012
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I / (III/d)
Jabatan : Dokter Spesialis Psikiatri

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAPAK CONTOH
Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 03 Januari 2019
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas ( SMA )
Alamat : Dsn. Nglungge RT. 02 RW. 10 Desa Muneng Kec. Purwoasri,
Kab. Kediri

Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksama, maka pada saat ini :

Tidak ditemukan tanda – tanda gangguan jiwa yang nyata
Ditemukan tanda – tanda gangguan jiwa nyata
Masih memerlukan pemeriksaan kesehatan jiwa lanjutan dan observasi tambahan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan sebagai syarat untuk
mengajukan diri sebagai calon kepala desa.

Kertosono,
Yang Memeriksa,

dr. INDAH ALFIAH, Sp. KJ

Penata Tk. I
NIP. 19730928 200604 2 012