Bandung, 14 Juni 2016

Kepada
Kepala Badan Narkotika Nasional
Jalan Kuda Laut Raya No. 1
Kota Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alsya Fandhika

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kayu Putih 5 No. 7 Kota Bandung
No. Telepon : 022 - 970218

Merupakan orang tua dari :

Nama : Ezi Gionino Amin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja/ Mahasiswa
Alamat : Jalan Kayu Putih 5 No. 7 Kota Bandung
Status Pernikahan : Belum Menikah

Bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk rehabilitasi anak saya tersebut yang
memiliki riwayat memakai narkoba selama 2 tahun, yaitu sejak sekitar Maret 2014 hingga
Mei 2016 dengan jenis narkoba yang dipakai adalah shabu – shabu.

Anak saya tersebut merupakan korban dari penyalahgunaan narkoba yang dilaporkan
kepada pihak kepolisian pada tanggal 26 Mei 2016 pada pukul 16.00 WIB. Lalu anak saya
saat ini berstatus sebagai tersangka.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Atas bantuan dan
terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Alsya Fandhika