Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Sehubungan dengan sakitnya maka kami anjurkan perlu untuk beristirahat selama :
…………….(…………………) hari terhitung mulai tanggal s/d 2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solo, ……………………………2017
Dokter Pemeriksa