KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
CENTER FOR INDONESIAN MEDICAL STUDENTS’ ACTIVITIES
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Gedung D lt. 3, Surakarta 57126

Surakarta, 20 Januari 2018

Nomor : 477/UN27.06.5.24/PI/2018
Lampiran :-
Hal : Surat Izin Keramaian

Yth.
Bandara
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan National Leadership Summit 2018 yang
dilaksanakan oleh Center for Indonesian Medical Students’ Activities (CIMSA)
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret pada :
hari, tanggal : 1-4 Februari 2018
waktu : 06.00 - selesai
tempat : Azhima Resort and Convention

kami bermaksud mengajukan permohonan izin untuk:

 Menyalakan kembang api dan menerbangkan lampion sebanyak 7 buah
pada tanggal 3 Januari 2018 pukul 23.30-23.40 (durasi 10 menit)
demi keberlangsungan kegiatan tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami
ucapkan terimakasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris

Teofilus Abdiel Dinannisya Fajri S.

NIM. G0015224 NIM. G0015064

Mengetahui,
Local Coordinator

Mohammad Yossan Yasykur

NIM. G0015159